Hoppa över menyflikskommandon
Hoppa till huvudinnehåll
Start Äldre Teman Stöd för samverkan Process för samverkan i fem steg

Process för samverkan i fem steg

När en person behöver vård och stöd från flera aktörer behöver de ofta samverka. Socialstyrelsens process för samverkan kan vara ett stöd när olika vårdnivåer ska samverka eller när hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska samverka.

​Socialstyrelsens processmodell för samverkan mellan olika vårdnivåer och mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan sammanfattas i fem steg med fyra beslutspunkter. Processen har sin utgångspunkt i arbete med levnadsvanor men kan användas inom andra områden också.

Bild över de 5 översiktliga stegen i processen som beskrivs närmare i texten nedan

Se bilden med de fem grundläggande stegen i större format

Sammanfattande beskrivning av processen steg för steg

Steg 1

Bild visar första steget i processen som beskrivs i texten
Se bilden på första steget i större format

Två möjliga starthändelser finns i processen: dels kan en person själv ta initiativ till att förändra sina levnadsvanor, dels kan en närstående, vårdpersonal eller hemtjänstpersonal föreslå en sådan förändring.

Processen utgår från att personen har en eller flera kroniska sjukdomar och därmed en eller flera fasta vårdkontakter. Den fasta vårdkontakt som tar initiativ till samverkan har en central roll.

A. Den fasta vårdkontakten kartlägger tillsammans med personen vilka behov hen har av stöd och åtgärder. Den fasta vårdkontakten bedömer behovet av samverkan och fortsatt utredning med andra i vården eller socialtjänsten. Om ett sådant behov finns behöver personen lämna sitt samtycke till det.

Steg 2

Bild som visar steg 2-4 i processen som också beskrivs i texten nedanBilden visar steg 2-4 i processen. Se bilden på steg 2-4 i större format

B. Den fasta vårdkontakten kallar de aktörer i vården och socialtjänsten som är berörda till ett samverkansmöte och bildar ett samverkansteam. Detta team består av personal med olika ansvarsområden inom vård, omsorg och socialtjänst, beroende på personens behov av vård och stöd.

Tillsammans med personen bedömer samverkansteamet vad som behöver göras och föreslår åtgärder och vem som ska göra vad. Resultatet blir en plan som ska dokumenteras.

Steg 3

C. Varje aktör i samverkansteamet genomför de åtgärder man kommit överens med patienten om. En biståndshandläggare kan utreda och bedöma behov av nytt eller utökat bistånd. Hemtjänstpersonal, personlig assistent eller boendestödjare kan i sitt arbete stödja personen. Inom hälso- och sjukvården kan personen behöva stöd av flera olika aktörer, till exempel kommunal hälso- och sjukvård, landstingets primärvård, öppen och sluten specialistvård. Det är viktigt att personen själv är delaktig och motiverad.

Steg 4

D. När alla åtgärder har genomförts gör samverkansteamet en uppföljning och utvärdering tillsammans med patienten. Om det behövs planeras och genomförs ytterligare stöd och åtgärder.

I uppföljningen och utvärderingen svarar samverkansteamet och personen på om ytterligare åtgärder behövs. Om svaret är ja går teamet tillbaka till steg B, att planera för ytterligare åtgärder.

Om svaret är nej går teamet vidare till det sista steget i processen som innebär att den fasta vårdkontakten löpande fortsätter att följa upp patientens levnadsvanor och hälsotillstånd.

Steg 5

Bilden visar steg fem i processen som också beskrivs i texen nedan.
Se bilden på steg 5 i större format

E. Den fasta vårdkontakten har ett fortsatt ansvar att löpande följa upp personens levnadsvanor och hälsotillstånd.

Genom att planera, genomföra åtgärder, följa upp, utvärdera och dokumentera i varje steg blir det tydligt vad man gör i en verksamhet, varför man gör det och vad arbetet leder till. Verksamheten bedriver därmed ett systematiskt kvalitetsarbete som pågår kontinuerligt.

Hjälpte informationen på den här sidan dig?
 

 Kunskapsstöd

 

Omslag: Så kan olika vårdnivåerSå kan olika vårdnivåer samverka om levnadsvanor

Skriften beskriver ett pilotprojekt och hur man kan arbeta med samverkan mellan olika vårdnivåer. 

Skriften förklarar processen för samverkan och kan inspirera dig som vill påbörja arbetet för ökad samverkan mellan olika vårdnivåer och socialtjänsten.

Ladda ner skriften (PDF)

​Filmer som beskriver processen

I Socialstyrelsens utbildningsportal hittar du filmer som beskriver processen. En av dem beskriver processens fem sammanfattande steg och en beskriver processen utifrån ett patientfall.

Utbildningsportalen