En av de största utmaningarna för vården och omsorgen är att skapa en fungerande samordning mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. En bristande samordning leder ofta till en försämrad upplevelse för den enskilde, och i vissa fall sämre kvalitet i vård eller socialtjänst och ökade kostnader.
I socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen finns särskilda bestämmelser om att kommunen och regionen kan upprätta en individuell plan tillsammans om en person har behov av insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Planen ska upprättas om kommunen eller regionen bedömer att den behövs för att personen ska få sina behov tillgodosedda, och om personen samtycker till att den upprättas. Det räcker att en av huvudmännen gör bedömningen att en plan behöver upprättas för att skyldigheten ska inträda för båda. Andra kan föreslå att en samordnad individuell plan ska upprättas, till exempel anhöriga, närstående eller Försäkringskassan.
Enligt lagen ska arbetet med planen påbörjas utan dröjsmål. Det innebär i normalfallet att arbetet ska påbörjas inom några dagar. Tiden måste dock anpassas till behoven hos den enskilde. Ibland kan det vara nödvändigt med en omedelbar planeringsinsats från kommunen och regionen. När det är möjligt ska den individuella planen upprättas tillsammans med den enskilde Andra till exempel anhöriga, närstående eller Försäkringskassan kan ges möjlighet att delta i arbetet med planen om det är lämpligt och den enskilde samtycker till det.
Enligt Justitieombudsmannen, JO, ska planen dokumenteras på ett sådant sätt att den enskilde ska kunna få en kopia av sin plan.
I den individuella planen ska det framgå:
- vilka insatser som den enskilde behöver
- vilka insatser som kommunen ska svara för
- vilka insatser som regionen ska svara för
- vilka åtgärder som någon annan än regionen eller kommunen utför
- om det är kommunen eller regionen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.
Om det redan finns en gemensam plan som beskriver detta behöver man inte upprätta en ny plan.
För vissa personer bör regionen och kommunen utgå från att det finns behov av en individuell plan. Det gäller personer med omfattande behov, exempelvis:
- personer som har en kombination av psykisk sjukdom och missbruksproblem
- allvarliga psykiska sjukdomar och funktionsnedsättning
- demenssjukdom och annan somatisk sjukdom.
Tre principer
Det finns tre principer som arbetet med den samordnade individuella planen utgår ifrån:
- Samtycke
Personen själv ska samtycka till att planen upprättas. - Delaktighet
Personen själv ska vara delaktig och ha inflytande i arbetet. - Påbörjas utan dröjsmål
Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål, det vill säga inom några dagar, beroende på den enskildes behov.
Då kan en samordnad individuell plan behövas
En samordnad individuell plan kan behöva göras om:
- samordning efterfrågas
- kompetens behövs från flera verksamheter
- ansvarsfördelning behöver tydliggöras
- insatser behöver ges samtidigt eller i särskild ordning
- en person upplever att hen ”bollas runt”.
Vid utskrivning från sluten vård
För personer som skrivs ut från sjukhus, med fortsatta behov av insatser från både kommun och region, är det sedan 2018 den fasta vårdkontakten som ska ta initiativ till en samordnad individuell plan, enligt lagen om samverkan vid utskrivning. Varje kommun och region kan därutöver behöva göra en mer konkret planering av insatserna enligt andra regler. Det kan till exempel handla om att upprätta en genomförandeplan eller en habiliterings- och rehabiliteringsplan.