Rehabiliteringsprocessen följer processmodellen för hälso- och sjukvård som finns beskriven i Nationell informationsstruktur (NI) hos Socialstyrelsen.
Bild: Processmodell för hälso- och sjukvården: rehabiliteringsprocessen
Nationell informationsstruktur (NI), hos Socialstyrelsen
Nationella programområdet (NPO) rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin, som drivs av Sveriges regioner i samverkan, har också tagit fram en generisk modell för rehabilitering och delar av försäkringsmedicinskt arbete som är anpassat för klinisk verksamhet.
Modellen går att applicera vid alla typer av rehabilitering. Den kan användas oavsett hälso- och funktionstillstånd, diagnos och patientgrupp, och den kan användas av alla kliniska verksamheter som bedriver rehabilitering och försäkringsmedicinskt arbete.
Bild: Generisk modell för rehabilitering. Framtagen av Nationella programområdet (NPO) rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin
Rehabiliteringsprocessen utgår från patienten
Rehabiliteringsprocessen är målinriktad och utgår ifrån patientens upplevda förmåga, behov och intresse. Processen tar sin utgångspunkt i de konsekvenser sjukdomen eller skadan får för patientens totala livssituation. Patientens behov av rehabilitering bedöms tidigt i ett vårdförlopp och rehabiliteringen är en integrerad del av patientens vård och behandling.
Arbetssättet utgår från ett behovsorienterat synsätt, där det bedömda funktionstillståndet och målformuleringen tillsammans med individen utgör grunden för att bedöma behovet av åtgärder.
Om det är aktuellt görs även en försäkringsmedicinsk bedömning. Försäkringsmedicinsk bedömning handlar om bedömning av förmågan till arbete eller annan sysselsättning det vill säga behov av förebyggande insatser för att bibehålla arbetsförmåga, bedömning av behov av sjukskrivning och/eller behov av insatser för återgång i arbete.
Läs mer om Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, hos Socialstyrelsen
En viktig del av rehabiliteringen är att stödja personen att få kunskap och insikt om sjukdomen eller tillståndet och dess konsekvenser samt stärka individen att kunna ta ansvar utifrån sin egen förmåga och livssituation för att nå gamla eller nya mål i livet. Rehabiliteringen är tidsbegränsad men kvarstår så länge individen har behov. Vid kroniska tillstånd är behov av rehabilitering återkommande, men en rehabiliteringsprocess har en början och ett slut över en viss tidsperiod.
Ingång i rehabiliteringsprocessen
Rehabiliteringsprocessen inleds när det finns en misstanke om rehabiliteringsbehov, och då påbörjar man en utredning och bedömning av patientens rehabiliteringsbehov. Bedömningen görs utifrån anamnes och utredning av funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar och delaktighetsinskränkningar som sjukdomen eller skadan förorsakar. Det är viktigt att identifiera omgivnings- och personfaktorer så som personens resurser och eventuella hinder kring patienten. Utredningen och bedömningen ska vara personcentrerad och frågan ”Vad är viktigt för dig?” är en bra utgångspunkt
En persons resurser innebär inte bara fysisk eller kognitiv förmåga. I en persons resurser ingår också exempelvis motivation, vilja, närmiljö och socialt nätverk. För att säkerställa att alla patienter som behöver rehabilitering också får det behovet tillgodosett, så är det viktigt att bedömningar och utredningar görs på ett likvärdigt och strukturerat sätt.
Målet med rehabiliteringen bestäms tillsammans med individen utifrån hens behov och önskemål. För att resultatet ska kunna följas upp är det viktigt att målet formuleras:
- specifikt
- mätbart
- accepterat
- realistiskt
- tidsbestämt.
Vissa personer kan behöva stöd och guidning för att formulera sina mål och personalens uppgift blir att guida.
Metodstöd – Guida och stödja målsättning vid rehabilitering i hemmet
Bedömningsinstrument
Varje yrkesgrupp har sina strukturerade bedömningsinstrument vilka bygger på forskning och beprövad erfarenhet. Vilket eller vilka instrument som ska användas är en avvägning som den legitimerade professionen gör utifrån patientens behov och frågeställning. Det finns även bedömningsinstrument som berör flera dimensioner av patientens hela situation vilket kan passa vid multiprofessionellt teamarbete.
Rehabiliteringsplan
En rehabiliteringsplan utformas tillsammans med patient och eventuellt närstående och innehåller en sammanfattning av utredning och bedömning, patientens mål, planerade åtgärder och tid för uppföljning. Den följer med andra ord rehabiliteringsprocessen.
För att beskriva funktionstillstånd, hinder och resurser rekommenderar Socialstyrelsen att man använder Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF). ICF gör det möjligt att beskriva en persons funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa utifrån en biopsykosocial modell. Att använda ett gemensamt språk och en gemensam tankemodell underlättar kommunikationen mellan olika hälso- och sjukvårdsprofessioner, personal inom olika verksamheter och huvudmän.
Rehabiliteringsplanen beskriver också vem som ansvarar för de planerade åtgärderna och vem patienten kan kontakta vid behov. Planen beskriver även det som patienten kan utföra själv som egenvård.
För patienter med sammansatta behov krävs ofta en samordning av rehabiliteringsåtgärderna mellan professioner, verksamheter och huvudmän. En rehabiliteringsplan minskar risken för brister i samordning och uppföljning, underlättar kommunikationen och skapar förutsättningar för ett resurseffektivt arbetssätt som utgår från patientens behov.
Exempel på moment och innehåll som en ICF-baserad plan för rehabilitering i hemmet kan innehålla
I dialog med Nationellt programområde för Rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin, har Socialstyrelsen tagit fram exempel på moment och innehåll till en ICF-baserad rehabiliteringsplan, utifrån Generisk modell för rehabilitering:
Rehabiliteringsplan vid cancerrehabilitering
Inom cancerrehabilitering delas rehabiliteringsinsatserna in i tre behovsnivåer för vuxna respektive barn och ungdom: grundläggande (vuxna) / generella (barn och ungdom), särskilda respektive avancerade insatser. En rehabiliteringsplan kan upprättas på samtliga behovsnivåer. Har patienten behov av särskilda eller avancerade insatser ska en rehabiliteringsplan upprättas. Mer information finns i de nationella vårdprogrammen.
Läs mer om cancerrehabilitering:
Cancerrehabiliteringen behöver bli mer jämlik, Socialstyrelsen
Fortsatt utveckling av cancerrehabiliteringen, Socialstyrelsen (pdf)
Läs mer om rehabiliteringsplan
Läs mer på sidan Samordnad individuell plan (SIP)
Läs mer under temat Stödja vuxna personers vilja
Rehabiliterande insatser
De rehabiliterande insatserna är baserade på vetenskap och beprövad erfarenhet och patienten är aktiv i beslut och utförande utifrån sin förmåga och sina förutsättningar. Rehabiliterande insatser kan till exempel bestå av träning av förlorade eller nedsatta funktioner, så som muskelstyrka, balans eller kondition.
Det kan innebära träning av aktiviteter, till exempel att äta, klä på sig eller förflytta sig på olika sätt. Det kan även inkludera att hitta strategier som kompenserar för kognitiva eller sociala svårigheter eller svårigheter kopplat till sväljfunktion, tal och kommunikation.
Kost och näring är också en viktig del i rehabiliteringen och ibland behövs nutritionsbehandling. Kompensatoriska insatser som hjälpmedel och anpassning i miljön är även de rehabiliterande insatser som kan förekomma.
För personer i arbetsför ålder är försäkringsmedicinsk bedömning och rehabiliteringsinsatser som syftar till återgång i arbete centrala. Insatser som kan vara aktuella är till exempel hjälpmedel och anpassningar på arbetsplatsen eller förändringar i arbetstid.
Utgång ur rehabiliteringsprocessen
Rehabiliteringsprocessen avslutas antingen när patientens mål enligt rehabiliteringsplanen är uppfyllda (inom överenskommen tidsperiod) eller om målen inte är uppfyllda och inte bedöms kunna uppfyllas med ytterligare rehabiliterande insatser. I samband med att rehabiliteringsprocessen avslutas har patienten och eventuellt närstående i dialog fått kunskap om patientens hälsoläge och är informerade om vad som sker efteråt.
Efter att rehabiliteringsprocessen är avslutad kan patienten själv och vid behov med stöd av närstående eller andra bibehålla funktionstillstånd som uppnåtts genom egenvård.