Personer med psykisk funktionsnedsättning får många gånger stöd och insatser från flera aktörer samtidigt. Insatserna ska vara varaktiga och samordnade utifrån en helhetssyn. Det är också viktigt att uppmärksamma hur olika insatser på bästa sätt kan verka förebyggande.
Att samverkan mellan aktörerna fungerar väl är därför angeläget. Där olika professioner behövs har regioner och kommuner ett gemensamt ansvar för att samordna insatserna. Dessutom kan den enskildes nätverk, som anhöriga och närstående, även ha en betydande roll för att samverkan ska fungera.
Regler och rutiner för samverkan
I både socialtjänstlagen (SoL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) regleras socialtjänstens ansvar för att aktivt arbeta med samverkan. Bestämmelser om samverkan finns också i de lagar som gäller för hälso- och sjukvården, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Även om aktörernas uppdrag och juridiska ansvar skiljer sig åt handlar det ytterst om att tillsammans tillgodose den aktuella personens behov och ha ett helhetsperspektiv.
Socialtjänstlagen anger tydliga krav på att kommunen ska göra överenskommelser med regionen om samarbete. Sådana överenskommelser ska finnas på övergripande nivå men också på lokala nivåer. Det gäller dels personer med psykisk funktionsnedsättning, dels personer som har missbruks- eller beroendeproblem.
Det är verksamhetsledningen som ansvarar för att det finns rutiner för samverkan och att aktörerna samverkar kring personen med psykisk funktionsnedsättning. Genom ledningssystem, rutiner och avtal kan de se till att få en fungerande struktur för samverkan mellan olika verksamheter. Under hela processen ända fram till uppföljning behöver ledningen och personalen identifiera behovet av samverkan med andra aktörer
Handläggning och dokumentation – handbok för socialtjänsten hos Socialstyrelsen
Samverkan utifrån den enskildes behov
Om en person med funktionsnedsättning har flera insatser behöver det vardagliga stödet ofta samordnas. Det är viktigt att den enskilde får lämpliga insatser i rätt tid utifrån en helhetssyn på sin situation och sina behov. Ett samlat stöd kräver ofta goda samverkansformer inom socialtjänsten. Det är behoven av stöd och insatser hos den enskilde som avgör vilka verksamheter som behöver samverka och på vilket sätt.
Case management – en samverkansmodell
Case management är ett samlingsnamn för flera typer av stödmodeller som ska fungera som ramverk runt den enskilde. Det handlar dels om att se till att en individ får tillgång till de vård- och stödinsatser som hen behöver, dels om att bidra till att individen kan leva ett så självständigt liv som möjligt. Samtliga av dessa modeller har en vård- och stödsamordnare (case manager) med en koordinerande funktion som ansvarar för att utredning, planering och adekvata insatser genomförs och följs upp med patienten eller brukaren.
Läs mer om Case management i Metodguiden - Socialstyrelsen
Respekt för självbestämmande och integritet
Verksamhet enligt SoL och LSS ska bygga på respekt för de enskilda personernas rätt till självbestämmande och integritet. Därför är det viktigt att insatser till enskilda utformas och genomförs tillsammans med dem.
Socialtjänsten arbete handlar till stor del om att tillsammans med den enskilde identifiera behov, formulera mål, överväga olika alternativ och välja väg. För att nå ett bra resultat behöver planeringen gälla såväl på kort som på lång sikt. Den enskilde behöver också vara delaktig och kunna ha inflytande över hur insatsen genomförs. Den enskildes deltagande vid uppföljningen av insatserna är viktigt för möjligheten att ge synpunkter och kunna påverka sin situation.
När det gäller samverkan behöver socialtjänsten se personer med funktionsnedsättning och även deras närstående som medaktörer.
Socialtjänstens mål är att hålla en god kvalitet. Det betyder bland annat att de insatser som ges ska vara samordnade och ha en långsiktighet med den enskildes behov i fokus. Behov som trygghet och att kunna lita på att samma personal återkommer över tid.
Individuella behov, inom det här temat
Samordnad individuell plan, SIP
När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med regionen upprätta en individuell plan för att den enskildes samlade behov ska tryggas och samordnas. En samordnad individuell plan (SIP) ger en samlad bild av alla pågående och inplanerade insatser för en person.
Planen ska upprättas om kommunen eller regionen bedömer att den behövs för att personen ska få sina behov tillgodosedda och om han eller hon går med på det. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål och om möjligt ska den upprättas tillsammans med brukaren.
Närstående personer ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och om inte den enskilde motsätter sig detta.
Den samordnade individuella planen ska ange:
- vilka insatser som behövs
- vilka insatser som respektive huvudman ska ansvara för
- vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller regionen
- vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.
För vissa personer bör kommunen och regionen utgå från att det finns behov av en SIP. Det gäller personer med omfattande behov, exempelvis:
- personer som har en kombination av psykisk sjukdom och missbruksproblem
- allvarliga psykiska sjukdomar och funktionsnedsättning
- demenssjukdom och annan somatisk sjukdom.
Då kan en samordnad individuell plan behövas
En samordnad individuell plan kan behöva göras om:
- samordning efterfrågas
- kompetens behövs från flera verksamheter
- ansvarsfördelning behöver tydliggöras
- insatser behöver ges samtidigt eller i särskild ordning
- en person upplever att hen ”bollas runt”.
Läs mer om samordnad individuell plan (SIP):
Samordnad individuell plan (SIP), på Kunskapsguiden
Samordnad individuell plan (SIP), hos SKR
Webbutbildning: Samordnad individuell plan för vuxna, hos SKR
Läs mer om SIP på webbplatsen Uppdrag psykisk hälsa
Sekretess och tystnadsplikt
Reglerna om sekretess och tystnadsplikt kan vara ett hinder för samverkan kring enskilda personer. Sekretessbestämmelserna innebär att du som personal inte får lämna ut uppgifter om den enskilde som omfattas av sekretess. För privata vårdgivare och enskilda verksamheter gäller i stället tystnadsplikten på motsvarande sätt.
Det går i regel att lösa sekretessfrågan genom att den enskilde samtycker till att information får lämnas till andra verksamheter och myndigheter. För att möjliggöra samverkan i olika situationer kan enskilda helt eller delvis ge sitt samtycke till att uppgifter lämnas ut. Då är det viktigt att personen får veta vilka uppgifter det gäller och vad som ska diskuteras vid samverkan. Samtycket kan lämnas muntligt eller skriftligt och kan när som helst återkallas. Vad den enskilde har samtyckt till ska dokumenteras.
Handläggning och dokumentation – handbok för socialtjänsten hos Socialstyrelsen
Samråd kring enskilda ärenden
Det finns inga hinder för olika professioner att samråda och diskutera ett ärende om uppgifterna kring en person är avidentifierade. Då får den enskilde inte nämnas vid namn. Andra detaljer som kan bidra till att den enskilde kan identifieras får inte heller komma fram vid ett sådant möte.
Överenskommelser om samarbete – Meddelandeblad 1/2010, Socialstyrelsen (pdf)
Handläggning och dokumentation – handbok för socialtjänsten hos Socialstyrelsen