Rehabilitering i hemmet

Reablement är ett personcentrerat, holistiskt arbetssätt som syftar till att förbättra en persons fysiska och/eller övriga funktioner och förmågor. Målet är att öka eller bibehålla personens självständighet i meningsfulla dagliga aktiviteter i bostaden och närmiljön, samt att minska personens behov av vård och omsorg på längre sikt.

Reablement innefattar flera besök och tillhandahålls av ett samordnat och multiprofessionellt team med kompetens i arbetssättet. Det ingår en omfattande initial bedömning, följt av regelbundna uppföljningar och framtagande av en målorienterad plan. Reablement ger stöd åt personer att uppnå sina mål, till exempel genom att ge stöd i dagliga aktiviteter, anpassa hemmiljön och tillhandahålla hjälpmedel, samt att engagera personens sociala nätverk. Reablement är ett inkluderande arbetssätt som är oberoende av en persons ålder, förmåga, diagnos och omgivning.

(Socialstyrelsens svenska översättning av definitionen för Reablement, vars engelska version har tagits fram genom ett internationellt konsensusförfarande.)

Det finns för närvarande inget svenskt begrepp för reablement.

Läs mer om reablement i Kunskapsstödet Hälso- och sjukvård i hemmet (pdf)

Reablement för personer på särskilt boende för äldre, hos SBU

Reablement för personer i behov av omsorgsinsatser i hemmet, hos SBU

Intensiv hemrehabilitering är en rehabiliteringsform som stämmer överens med definitionen av reablement. Men vid intensiv hemrehabilitering är insatserna tidsbegränsade och pågår i regel under 4–10 veckor. Det är ett vanligt arbetssätt till exempel i samband med utskrivning från sjukhus.

Sammansättningen i teamet kan variera, men brukar inkludera arbetsterapeut-, fysioterapeut- och undersköterskekompetens. Utöver dessa knyts ofta sjuksköterska, biståndshandläggare och i vissa fall även hemtjänstpersonal till teamet. Ytterligare kompetenser kan behövas i teamet, även om de inte finns inom samma verksamhet, till exempel dietist, logoped, psykolog eller kurator.

En intensiv hemrehabilitering inleds med att teamet gör en inventering och en bedömning av det behov som finns av rehabilitering inklusive behov av hjälpmedel och bostadsanpassning. Planeringen och målen formuleras tillsammans med patienten i en rehabiliteringsplan. En rehabiliteringsbedömning kan påbörjas redan inför en utskrivning från ett sjukhus eller från ett korttidsboende. Bedömningen kompletteras då med en grundligare bedömning när patienten är i sitt ordinarie boende.

I andra fall kan en bedömning göras i samband med att en person ansöker om nya eller utökade hemtjänstinsatser. En eller flera personal ur hemrehabiliteringsteamet kommer därefter regelbundet hem till patienten för att stötta denne, och för att utföra insatser enligt den gemensamma rehabiliteringsplanen. Frekvensen varierar för dessa besök utifrån behov och metod, från ett par gånger i veckan till flera gånger om dagen. Vanligen trappas frekvensen ner, allt eftersom behoven minskar.

Läs mer om hälsoekonomiska effekter i Kunskapsunderlaget Hälsoekonomi vid rehabilitering i hemmet

Personer som har en lindrig till måttlig stroke bör erbjudas tidig understödd utskrivning från sjukhus till hemmet, med en fortsatt koordinerad rehabilitering. Arbetssättet kallas också ESD, Early Supported Discharge Det multidisciplinära teamet vid ESD utgår i regel från sjukhusets strokeenhet, men kan även utgå från primärvården, i regionen eller kommunen. Ett ESD-team medverkar vid koordineringen av utskrivning från sjukhuset och utför en individuell rehabilitering i hemmet direkt efter en utskrivning. Utgångspunkten är en individanpassad och målinriktad rehabilitering med flera professioner som arbetar tillsammans, och där specialkompetensen följer en patient från sjukhuset ut till hemmet.

En nyare arbetsmodell som används mer och mer, innebär att rehabiliteringskompetens är med tidigt i utredningen om behov av stöd i hemmet, till exempel hemtjänst. Hittills i Sveriges  är framförallt en arbetsterapeut som arbetar nära biståndshandläggare, men det kan även vara någon annan rehabiliteringsprofession med lämplig kompetens.

I arbetssättet ingår att ta reda på om en person kan klara av dagliga aktiviteter själv med hjälp av träning, hjälpmedel eller andra strategier. Personen erbjuds en rehabiliteringsbedömning samt åtgärder vid behov, innan en biståndshandläggare fattar ett beslut om insatser. Åtgärder kan vara träning, hjälp att hitta strategier, anpassningar i hemmiljön, och hjälpmedel..

Denna typ av samverkan skapar möjligheter för en helhetsbild av personens situation i hemmet.

Trygg hemgång är en arbetsmodell som erbjuds främst till de äldre personer som har ett behov av extra stöd i samband med utskrivning från sjukhus till det egna hemmet. Trygg hemgång innebär extra omsorgstid till en äldre person under en begränsad period av personal i särskilda team. Syftet är att skapa trygghet, och att stödja personens självständighet. Personalen i teamet använder rehabiliterande arbetssätt, i kombination med rehabiliterande insatser, för att stödja personen till att bibehålla och återvinna förmågor. Det varierar hur nära rehabiliteringsprofessionerna är knutna till dessa team.

Trygg hemgång är en svensk företeelse och finns uppskattningsvis i hälften av landets kommuner.

Trygg hemgång – intensiva hemtjänstinsatser vid utskrivning från slutenvård, SBU – Statens beredning för medicinsk och social utvärdering

Det är viktigt att kunna jämföra resultat över tid och mellan kommuner. Vid en sådan jämförelse behöver det tydligt framgå vilka aktiviteter som ingått i hemrehabiliteringen, vilka yrkeskategorier som utfört insatsen, och hur processen för att identifiera och bjuda in patienter har sett ut. Om avgränsningar har gjorts, såsom specifika geografiska områden i kommunen eller endast verksamheter i egen regi, bör detta också redovisas.

Det vanligaste är att inkludera äldre personer (≥ 65 år), efter en utskrivning från sjukhus, eller där hemtjänsten eller någon annan har identifierat en försämring i en persons hälsotillstånd. Det är också viktigt att på förhand definiera och redovisa exklusionskriterier, exempelvis kognitiv svikt eller specifika sjukdomstillstånd.

Det behövs tillräckligt stora grupper som får insatsen, för att slutsatser ska kunna dras om vilken effekt rehabilitering i hemmet har på kliniska effektmått, livskvalitet och behovet av omsorgsinsatser över tid. Man kan behöva samarbeta med andra vårdgivare för att samla in data.

Det krävs en jämförbar randomiserad  kontrollgrupp, för att isolera de eventuella effekterna av insatsen över tid. Om det inte är möjligt, kan retrospektiva kontrollgrupper skapas från registerdata eller genom att följa upp utfall i olika jämförbara delar av kommunen, eller i andra kommuner som inte fått insatsen.

En baslinjemätning görs innan insatsen påbörjas, både för de som ska få insatsen och för kontrollgruppen. En uppföljande mätning görs när insatsen avslutas. Ytterligare mättillfällen behövs för att mäta förändring över tid. Det kan exempelvis innebära nya mätningar vid sex månader, ett år och två år efter insatsen. Det är viktigt eftersom positiva effekter av hemrehabilitering kan visa sig efter att insatsen avslutats och hålla i sig över tid. Detta behöver samtidigt vägas mot att personernas hälsa och behov av kommunala insatser även påverkas av andra faktorer över tid.

Använd vetenskapligt validerade bedömningsinstrument vid uppföljningen.

Behov av hemtjänstinsatser, hjälpmedel, särskilt boende eller korttidsboende vid olika tidpunkter efter insatsen kan registreras och jämföras med behoven hos en kontrollgrupp.

Med hjälp av vetenskapligt validerade bedömningsinstrument kan exempelvis  upplevda fysiska och psykiska hälsotillstånd, aktivitets- och funktionsförmåga samt livskvalitet följas upp.

Det behövs både en tydlig redovisning av de kostnader som är kopplade till insatsen och de ekonomiska resultaten av att införa insatsen, för att möjliggöra en hälsoekonomisk analys (exempelvis besparingar kopplade till ett minskat resursutnyttjande). Redovisningen kan innehålla kostnader för bland annat personal, lokaler, utbildning och eventuella IT-stöd. Kostnader redovisas helst per person och för en definierad tidsperiod, exempelvis för en genomsnittlig insatsperiod eller per månad. De ekonomiska resultaten kan följas upp för både den kommunala verksamheten, exempelvis minskning av hemtjänst eller behov av särskilt boende, och för regionala hälso- och sjukvården, exempelvis minskning av återinskrivningar eller akutbesök.

Tid för informell vård utförd av närstående kan användas för att följa upp indirekta kostnader för samhället, i form av exempelvis produktionsbortfall för anhörigvårdare.