Systembrister påverkar klienterna negativt och innebär att samhället inte använder sina resurser på ett effektivt sätt.
Förändring och bättre situation för klienterna
Avsikten med att rapportera systembrister är i första hand att åstadkomma förändring som skapar en bättre situation för klienterna och de berörda organisationerna. Målsättningen är att förbättra både samhällets stöd för den enskilda klienten och för hela gruppen som har personliga ombud.
Genom att ombuden rapporterar systembrister kan organisationerna få en bild av de brister som finns och hur de påverkar klienterna. Att systembristerna synliggörs kan även bidra till att göra organisationerna mer effektiva – genom att de åtgärdar bristerna och att den egna organisationen förbättras.
Vad menas med systembrister?
Systembrister är brister som är återkommande, som upprepas över tid och som inte kan förklaras av enskilda händelser.
Bristerna kan finnas på olika nivåer:
- Handläggarnivå – med frågor som bemötande, kompetens, värderingar och ansvar.
- Lokal nivå – med frågor som organisation, resurser, insatser och måluppfyllelse.
- Central nivå – med frågor som regelverk, resurser och organisation.
Ett exempel på en uppmärksammad systembrist som personliga ombud har rapporterat är att många klienter hade svårt att komma ihåg besökstider till hälso- och sjukvården i en region. Regionen åtgärdade systembristen genom att införa en SMS-tjänst med påminnelse om besökstiden, något som fick positiv effekt för klienterna.
Så kan ni uppmärksamma och rapportera brister
Att rapportera systembrister är inte alltid enkelt för de personliga ombuden, eftersom det kan innebära att kritisera den egna uppdragsgivaren.
Ett förslag på hur en verksamhet kan arbeta är att det personliga ombudet löpande dokumenterar brister som uppstår i det dagliga arbetet. Bristerna tas sedan upp i dialog med närmaste arbetsgrupp och chef. Tillsammans kan ni bedöma om det rör sig om systembrister som bör rapporteras vidare till ledningsgruppen.
Om det handlar om en enstaka brist, som inte bedöms vara en systembrist, kan du som personligt ombud stödja klienten att rapportera det direkt till berörda parter.
När en händelse rapporteras som systembrist ska den eller de klienter som berörs alltid avidentifieras.
Verksamheter med personliga ombud behöver ha rutiner för hur och när systembrister ska rapporteras. Det är bra om rutinerna även innehåller information om vad som händer efter rapporteringen.
Det personliga ombudet rapporterar sedan systembrister till ledningsgruppen som i sin tur ser över möjligheterna att hantera bristen inom ramen för sina respektive uppdrag.
Ledningsgruppens arbete
Ledningsgruppen arbetar strategiskt med kvalitets- och utvecklingsarbete och för att samverkan ska komma till stånd mellan berörda myndigheter och organisationer utifrån klientens önskemål och behov. Gruppens roll är i praktiken att ta emot, förvalta och dra nytta av den kunskap som ombudens arbete genererar.
Ledningsgruppen innehåller representanter för kommunen, regionens primärvård och psykiatri, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan. Även patient-, brukar- och anhörigorganisationer ska erbjudas att delta i ledningsgruppen.
Mer information om ledningsgruppen finns på sidan Uppdrag och ansvar
Rapportering av systembrister kräver samarbete
Ett framgångsrikt arbete med att rapportera systembrister förutsätter ett genomtänkt samspel mellan det personliga ombudet och ledningsgruppen.
Mallar som stöd vid rapportering av systembrister
Att registrera, analysera och rapportera systembrister behöver ske metodiskt. På flera platser i landet har man utvecklat enkla, praktiska mallar för händelserapportering.
Exempel på frågor i en mall:
- Vad har skett som bedöms vara en brist?
- I vilken verksamhet eller vilka verksamheter skedde bristen?
- Beskriv hur respektive verksamhet varit inblandade och vem som gjort vad.
- När inträffade bristen?
- Vilka konsekvenser har bristen medfört för klienten?
- Vilka troliga orsaker beror bristen på?
- Vilka åtgärder har vidtagits och planeras att vidtas för att komma till rätta med bristen?
- Vilka kontakter behöver tas för att åtgärda bristen?
- Vad försvårar respektive underlättar en kontakt för att åtgärda bristen?
- Har någon liknande brist skett tidigare?
- Bedöms bristen vara en systembrist som ska rapporteras in till ledningsgruppen?