För att vården och omsorgen ska lyckas med att förebygga och behandla undernäring behöver man ta hänsyn till individens särskilda förutsättningar, erfarenheter och önskemål. En individanpassad vård och omsorg innebär i princip att man ger vård och omsorg med respekt för individens specifika behov, förväntningar och integritet, och att man ger individen möjlighet att vara delaktig.
Ett personcentrerat förhållningssätt förutsätter att det finns ett ömsesidigt förtroende mellan individen och personalen, och en medvetenhet om att relationen inte är jämbördig. Den professionella kunskapen innebär mer makt och därmed mer ansvar, vilket ska balanseras mot patientens rätt till autonomi och integritet. Personcentrerad vård innebär att personer med någon form av ohälsa, risk för ohälsa eller funktionsnedsättning inte främst betraktas utifrån ohälsotillståndet eller funktionsnedsättningen, utan att vården och omsorgen i högre grad fokuserar på de resurser varje person har och vad det innebär att vara människa och i behov av vård.
Att patienter och enskilda involveras i att utforma och genomföra behandlingen kan bidra till en säkrare vård, ökad följsamhet till behandling och förbättrade resultat. Det är även viktigt att beakta aspekter såsom jämlik vård och etik för att nå en god hälso- och sjukvård och en god kvalitet i socialtjänsten.
Flera lagar anger att vården och omsorgen ska vara individanpassad:
- Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, anger att vården särskilt ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet.
- Patientlagen (2014:821), PL, och patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, anger att vården ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.
- Socialtjänstlagen (2001:453), SoL, anger att socialtjänstens verksamhet ska bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet, och att socialnämndens insatser ska utformas och genomföras tillsammans med den enskilde.
Krav på rutiner om undernäring
I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2022:49) om förebyggande av och behandling vid undernäring finns särskilda krav på hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens verksamheter.
Krav på hälso- och sjukvården
Bestämmelserna i HSLF-FS 2022:49 gäller för verksamheter som omfattas av HSL, det vill säga samtliga vårdgivare som regioner, kommuner och privata vårdgivare och på alla vårdnivåer.
Vårdgivaren ska fastställa rutiner för
- när en patients näringstillstånd ska utredas
- hur en utredning av näringstillståndet ska göras
- hur undernäring hos patienter ska förebyggas
- hur undernäring ska behandlas.
Enligt de allmänna råden i HSLF-FS 2022:49 kan rutinerna för hur näringstillstånd ska utredas och hur undernäring ska förebyggas och behandlas även innehålla rutiner för när vårdgivaren ska remittera patienten till en annan vårdgivare. Finns risk för undernäring behöver personal med god kunskap om undernäringens orsaker och konsekvenser göra en noggrann utredning för att se vilka åtgärder som behöver sättas in.
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2022:49) om förebyggande av och behandling vid undernäring – Socialstyrelsen
Krav på socialtjänsten
Bestämmelserna i HSLF-FS 2022:49 gäller för hemtjänst, särskilt boende och bostad med särskild service som har beviljats enligt SoL. Bestämmelserna gäller även bostad med särskild service som beviljats enligt lagen (1993:387) om stöd till vissa funktionshindrade, LSS. Även den som tillhandahåller insatserna inom ramen för enskild verksamhet omfattas av bestämmelserna.
Socialnämnden och den nämnd som beslutar om insatser enligt LSS ska säkerställa att det för verksamheter som utför hemtjänst i ordinärt boende, särskilt boende och bostad med särskild service enligt SoL respektive LSS finns rutiner för
- hur undernäring ska förebyggas
- hur risker för undernäring ska upptäckas
- hur och när hälso- och sjukvården ska kontaktas för en bedömning av näringstillståndet vid misstanke om undernäring hos en enskild, när sekretessen inte utgör hinder för det.
Grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre personer
Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2011:12) om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre anger att personalen som omfattas av de allmänna råden bland annat bör ha kunskap om
- vilken betydelse måltid, mat och näring har för äldre personers hälsa och välbefinnande
- kunskap om hur förutsättningar skapas för goda matvanor och en god måltidsmiljö
förmåga att tillaga måltider - förmåga att stödja äldre personer vid måltider och kunskap om livsmedelshantering.
Samtycke
Reglerna om sekretess och tystnadsplikt kan vara ett hinder för samverkan mellan myndigheter och självständiga verksamhetsgrenar inom en och samma myndighet. Sekretessfrågan kan hanteras genom att den enskilde på olika sätt samtycker till att information får lämnas mellan myndigheter.
Inom hälso- och sjukvården kräver samverkan bland annat att:
- vårdgivarna har kommit överens om sammanhållen journalföring
- patienten har informerats om vad den sammanhållna journalföringen innebär
- patienten inte har motsatt sig att uppgifterna görs tillgängliga.
- Dessutom krävs för att ta del av patientuppgifter genom sammanhållen
- journalföring att
- det vid vårdtillfället
- finns en patientrelation
- uppgifterna behövs för att ge vård och behandling
- patienten samtycker till åtkomsten av uppgifterna.
När det gäller bistånd enligt SoL och insatser enligt LSS får samverkan aldrig ske över huvudet på den som är berörd. Att inhämta samtycke är ett minimikrav. Ofta är det naturligt att personen själv deltar i de möten som handlar om honom eller henne. Personen kan samtycka helt eller delvis till att uppgifter lämnas ut för att möjliggöra samverkan i olika situationer.
Samtycket kan lämnas muntligt eller skriftligt och kan när som helst återkallas. Det är viktigt att personen är införstådd med vilka uppgifter som behöver lämnas ut till de som ska vara med och diskutera personens situation innan hen lämnar sitt samtycke.
Etik
Det är förhållandevis oproblematiskt ur ett etiskt perspektiv att personal har kunskap om och uppmärksamhet på risker för undernäring i den vardagliga dialogen och kontakten med omsorgstagare. Men personalen behöver ha i åtanke att till exempel frågor kring matvanor kan uppfattas som integritetskränkande om personen inte tycker att frågorna är motiverade.
En grundförutsättning vid bedömning av risk för undernäring är att vården tar hänsyn till personens integritet och autonomi. Det är viktigt att personen får tillräcklig med information om varför frågorna ställs och får möjlighet att avstå från att besvara dem utan att behöva förklara sig.
Vad som är tillräckligt med information kan variera mellan patienter och vårdsammanhang. Inom den slutna vården är nutritionens betydelse för tillfrisknande vanligtvis uppenbar och en del av medicinsk och kirurgisk behandling. Vid inskrivning till sluten vård kan skälet till frågorna därför delvis framgå av sammanhanget. Sammanhanget är mindre självklart för exempelvis en äldre person som är huvudsakligen frisk som söker vård vid sin vårdcentral för ett mindre hälsoproblem. Man kan anta att en person har större behov av information om varför frågor om längd och vikt ställs när riskbedömningen sker utanför den slutna vården.
Att regelbundet väga en person i det egna hemmet kan vara problematiskt utifrån etiska överväganden. Men så länge man respekterar personens autonomi och integritet är det möjligt. I det ingår att den enskilde själv har varit delaktig i beslutet om regelbunden vägning, har förstått syftet med insatsen och erbjudits möjligheten att fatta ett informerat beslut, det vill säga att acceptera eller neka till insatsen.
Om en person inte vill äta, på grund av depression eller ensamhet
Om de bakomliggande orsakerna till undernäring är depression eller ensamhet är bilden komplex. Det gäller särskilt om det leder till att personen har gjort mer eller mindre medvetna val att inte äta, eller är ointresserad av att åtgärda situationen.
Nedstämdhet kan leda till undernäring, vilken i sin tur kan leda till en djupare depression med än mindre lust att äta. En sådan ond cirkel kan komma att undergräva den enskildes förmåga att fatta autonoma beslut. Det kan medföra att autonomiprincipen ibland blir svårare att tillämpa och därmed får antas väga lättare än principen att göra gott. I sådana situationer är det viktigt att söka en fortsatt dialog med personen och sträva efter att stödja hen i att äta.