Många personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd behöver flera olika typer av vård- och stödinsatser, och dessa behöver samordnas och anpassas kontinuerligt efter individens behov. Behovet av vård- och stödinsatser varierar eftersom försämring av psykossjukdomen vanligtvis kommer i skov. Under en försämringsperiod behöver en individ ofta mer intensivt stöd. När individen återhämtat sig kan man generellt sett återgå till mindre intensivt stöd igen.
Individuell plan
När en person behöver habilitering, rehabilitering och hjälpmedel eller insatser både från hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska regionen tillsammans med kommunen skriva en individuell plan. Om det är möjligt ska man utforma planen tillsammans med individen, och om det är lämpligt ska närstående också vara med.
Case management
Case management är ett samlingsnamn för flera typer av stödmodeller som ska fungera som ramverk för att dels se till att en individ får tillgång till de vård- och stödinsatser som hen behöver, dels bidra till att insatserna ger bästa möjliga effekt och att individen därmed kan leva ett så självständigt liv som möjligt.
Samtliga modeller har en vård- och stödsamordnare (case manager) med en koordinerande funktion med ansvar för att man genomför och följer upp utredning, planering och lämpliga insatser med patienten eller brukaren.
En del av arbetssättet handlar om hur man involverar den närmaste gruppen runt individen. Inom många verksamheter i Sverige bildar man en så kallad resursgrupp, där brukaren väljer vilka som ska ingå i gruppen. Gruppen träffas regelbundet och hjälps åt att arbeta i riktning mot de mål som brukaren sätter upp. En vanlig sammansättning är brukaren, en vård- och stödsamordnare från psykiatrin respektive socialtjänsten, läkare, närstående och eventuella övriga som brukaren väljer, exempelvis handläggare från Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen eller en god man.
Intensiv case management enligt ACT-modellen
Case management-modellen ACT (assertive community treatment) är en intensiv åtgärd avsedd för personer med psykiska funktionsnedsättningar som ger omfattande funktionshinder, som i sin tur gör det svårt för dem att medverka i vården och delta i samhällslivet. ACT-modellen karakteriseras bland annat av
- få brukare per teammedlem
- att insatserna ges i reella miljöer i samhället i stället för på en mottagning
- att teamet är tillgängligt dygnet runt alla veckodagar
- att teamet ger direkta insatser i stället för att remittera brukarna till andra vård- och stödgivare.
Case management eller vård- och stödsamordning inom det nationella vård- och insatsprogrammet
Integrerade åtgärder – psykisk sjukdom och substansberoende
En avgörande faktor för de som har både psykossjukdom och substansberoende är att åtgärder för den psykiska sjukdomen ges integrerat med åtgärder för beroendesjukdomen. Integrerad behandling är mer gynnsamt än sekventiell eller parallell psykiatrisk behandling inom psykiatrin och missbruksbehandling inom missbruksvården.
Förutsättningar för de olika modellerna
De olika modellerna för att samordna insatser skiljer sig åt vad gäller intensiteten i kontakten, graden av samordning, graden av hur man tillämpar delat beslutsfattande och vård- och stödsamordnarens roll i de behandlande och rehabiliterande insatserna.
Intensiteten i kontakten med brukaren påverkar hur resurskrävande insatserna är. I ett ACT-team är riktmärket 10 brukare per teammedlem, medan man i mindre intensiva former av case management, eller om man växlar mellan intensivt och mindre intensivt stöd, kan ha 25–30 brukare per teammedlem.
Samtliga modeller förutsätter att olika verksamheter samarbetar, vilket kräver tydliga rutiner, exempelvis för kontaktvägar och dokumentation. Enligt nuvarande regler är det inte möjligt med gemensam dokumentation för hälso- och sjukvårdsåtgärder och socialtjänstens insatser. Men om individen samtycker till att information överförs mellan verksamheter finns det inga juridiska hinder. Därför är det mycket viktigt att hälso- och sjukvården och socialtjänsten skapar rutiner för överföring av information mellan verksamheter och för att fråga patienter och brukare om samtycke till överföringen.