Utvecklingsuppföljning

Instrumentnamn: Ages and Stages Questionnaire (ASQ-3 och tidigare versioner)

Översikt

Domän: Utveckling inom områdena kommunikation, grovmotorik, finmotorik, problemlösning och personlig-social utveckling hos barn i åldern 1 månad–5,5 år.

Tidsåtgång: Tar enligt webbplatsen cirka 10–15 minuter att fylla i och 2–3 minuter att bedöma.

Kort presentation av instrumentet: ASQ-3 är ett föräldrarapporterat screeninginstrument som används för att tidigt identifiera barn som kan vara i behov av vidare uppföljning av sin utveckling. Instrumentet består av 21 åldersspecifika formulär med cirka 30 frågor per formulär. Frågorna rör barnets färdigheter inom fem utvecklingsområden och besvaras av vårdnadshavare. Gränsvärden finns presenterade för respektive ålderskategori.

Hur instrumentet används inom barnhälsovården idag

Metoden används idag inte i någon region i Sverige. ASQ-3 finns översatt till flera språk. Enligt webbplatsen finns enbart vissa intervall av ASQ-3 översatta till svenska. Instrumentet är internationellt sett väl etablerat.

Sammanvägd bedömning och implikationer för barnhälsovården

Det vetenskapliga kunskapsunderlaget för ASQ i internationell kontext består framförallt av en systematisk översikt där de flesta ingående primärstudierna om ASQ visar på sensitivitet och specificitet som ligger inom det måttliga intervallet. Visserligen rapporterades en betydande variation i träffsäkerheten, men majoriteten av resultaten indikerade måttlig sensitivitet eller specificitet.

Normering och aspekter av implementering av ASQ har undersökts i norska studier. I en norsk studie rapporterades att ASQ:s förmåga att upptäcka motoriska svårigheter hos spädbarn är begränsad.

En styrka för ASQ är att instrumentet omfattar samtliga centrala utvecklingsområden (kognition, motorisk utveckling, socioemotionell utveckling samt språk- och kommunikationsutveckling). Möjligheten att fånga flera utvecklingsdomäner inom ramen för ett och samma instrument ligger i linje med behov som tidigare identifierats inom barnhälsovården.

Sammanfattningsvis finns det i nuläget inte förutsättningar för att införa ASQ som universellt screeninginstrument inom svensk barnhälsovård. Instrumentet finns inte översatt i sin helhet till svenska (detta gäller såväl ASQ-3 som tidigare versioner) och har inte heller validerats eller prövats inom svensk barnhälsovård.

Däremot finns ur ett internationellt perspektiv omfattande vetenskapligt stöd för ASQ som visar på relativt god träffsäkerhet, vilket talar för att instrumentet är relevant att studera vidare med fokus på hur det skulle fungera som universellt screeninginstrument inom svensk barnhälsovård. De norska normeringsstudierna bidrar också med värdefull information om instrumentets användning och resultatfördelning i en skandinavisk kontext.

Instrumentnamn: Ages and Stages Questionnaire – Social Emotional (ASQ:SE samt ASQ:SE 2)

Översikt

Domän: Socioemotionell utveckling och psykisk hälsa hos barn i åldern 0–6 år.

Tidsåtgång: 10–15 minuter att fylla i och 1–3 minuter att bedöma.

Kort presentation av instrumentet: ASQ:SE är ett föräldrarapporterat instrument som ger information om socioemotionell utveckling och psykisk hälsa. Instrumentet omfattar områdena självreglering, följsamhet, social kommunikation, adaptiv förmåga, autonomi, affekt och social interaktion. Instrumentet finns i flera versioner för barn i nio åldersintervaller (1–72 månader) med cirka 30 frågor per version. Gränsvärden finns presenterade för respektive ålderskategori.

Hur instrumentet används inom barnhälsovården idag: ASQ:SE finns översatt till svenska och används rutinmässigt (universellt, det vill säga till alla) inom Region Västerbotten vid barnhälsovårdens 3-årsbesök. I Region Västerbotten används den svenska och den engelska versionen av ASQ:SE.

Sammanvägd bedömning och implikationer för barnhälsovården

Det vetenskapliga kunskapsunderlaget som utvärderar träffsäkerheten för ASQ:SE när det används som ett universellt screeninginstrument inom barnhälsovård eller motsvarande är begränsat och heterogent i både internationell och nordisk kontext. En svensk studie visar samtidigt att ASQ:SE, vid användning med ett justerat gränsvärde, kan uppvisa hög sensitivitet och specificitet i relation till SDQ. Dessa resultat bör dock tolkas med försiktighet eftersom SDQ, snarare än klinisk bedömning, användes som referensmetod (och därmed påverkar tolkningen av instrumentets träffsäkerhet).
Klinisk erfarenhet av ASQ:SE finns från Region Västerbotten, där det använts på rutin vid 3-årsbesöket sedan 2013. Det finns dock planer på att ändra tidpunkt för screeningen utifrån att tre års ålder upplevts som för sent. Erfarenheterna från användningen är överlag positiva med vissa reservationer. Till instrumentets fördelar hör att det uppfattas som brett på så sätt att det fångar in många aspekter av socioemotionell utveckling, samt att det fungerar bra som samtalsunderlag i mötet med vårdnadshavare. Instrumentet beskrivs som komplext för vissa föräldrar att fylla i och svarsfrekvens uppfattas ha minskat något sedan införande i elektronisk form. I Region Västerbotten har instrumentet funnits tillgängligt för vårdnadshavare enbart på svenska och engelska, men översättningar till andra språk finns – se utgivarens webbplats för mer information.

Resultaten från en svensk studie visade att instrumentet, när det användes vid 18 månaders ålder, inte kunde differentiera i den stora gruppen barn utan differentierade tillräckligt bra enbart i gruppen av barn med störst svårigheter. Detta tyder på en golveffekt, där instrumentet inte fångar upp barn med lindrigare svårigheter. Vidare indikerar det att ASQ:SE kan vara mindre lämpligt som screeninginstrument för de minsta barnen.

Sammanfattningsvis är kunskapsunderlaget för ASQ:SE som universellt screeninginstrument inom barnhälsovården begränsat. En studie tyder på att instrumentets psykometriska egenskaper gör det olämpligt för universell screening vid 18 månaders ålder. Klinisk erfarenhet från användning vid 3 års ålder visar att ASQ:SE kan ge en bred bild av barns socioemotionella styrkor och svårigheter.

Instrumentnamn: Brief Infant Toddler Social Emotional Assessment

Översikt

Domän: Sociala, emotionella och beteendemässiga svårigheter hos små barn i åldern 12–36 mån.

Tidsåtgång: 5–10 minuter.

Kortpresentation av instrumentet: Ett instrument ämnat för att screena för små barns (12–36 månader) sociala, emotionella och beteendemässiga svårigheter. Detta kortfattade instrument är baserat på det längre instrumentet ITSEA (Infant Toddler Social-Emotional Assessment).

Instrumentet inkluderar 42 frågor avsedda för föräldrar, alternativt förskolepedagoger. Frågorna bygger på två huvuddomäner: problemskalan som fångar olika tecken på beteendeproblem samt kompetensskalan som bedömer barnets sociala och emotionella styrkor. Mer specifikt består problemskalan av tre delskalor

1. externaliserande problem (t.ex. impulsivitet, trots och aggressivitet mot jämnåriga)
2. internaliserande problem (t.ex. rädsla, oro, ångest och sorg)
3. dysregulationsproblem (t.ex. sömn- och ätproblem, sensorisk känslighet och svårigheter med förändringar).

Instrumentet inkluderar även frågor om beteenden som kan indikera autismspektrumtillstånd (ex repetitiva beteenden, social kompetens och delad uppmärksamhet) och särskilda observandum (till exempel om barnet avsiktligt gör sig själv illa). Kompetensskalan inkluderar frågor om exempelvis uppmärksamhet, följsamhet, relationer, empati och andra sociala förmågor.

BITSEA presenterar gränsvärden för olika åldrar motsvarande 25:e och 15:e percentilen. Tillsammans ger instrumentet en bild av både riskområden och styrkor i barnets socioemotionella utveckling.

Hur instrumentet används inom barnhälsovården idag: BITSEA används inte rutinmässigt inom barnhälsovården i någon region i Sverige idag.

Sammanvägd bedömning och implikationer för barnhälsovården

Det vetenskapliga kunskapsunderlaget om BITSEA som universellt screeninginstrument inom barnhälsovård eller liknande är begränsat och heterogent, såväl i internationell som nordisk kontext. Instrumentet används med olika syften i olika studier – att screena för autism eller psykosociala svårigheter – och i nordiska studier rapporteras i regel inte diagnostisk tillförlitlighet utan istället korrelationer med andra instrument. Den interna konsistensen har undersökts i några finska studier och resultaten visade på acceptabel till hög nivå.

BITSEA har utifrån sakkunnigas kännedom inte prövats inom svensk barnhälsovård och därmed saknas klinisk erfarenhet av instrumentet.

Mot bakgrund av såväl det vetenskapliga kunskapsunderlagets begränsningar som avsaknaden av relevant klinisk erfarenhet saknas i nuläget förutsättningar för ett införande av BITSEA som universellt screeninginstrument inom svensk barnhälsovård.

Instrumentnamn: Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations – Questionnaire (ESSENCE-Q)

Översikt

Domän: Tidiga tecken på utvecklingsrelaterad problematik (Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations) inom domänerna allmän utveckling, motorik, perception, språk/kommunikation, uppmärksamhet/aktivitetsreglering, socialt samspel, beteende inklusive frågor om humör, sömn, mat och avvikande beteenden och frånvaroattacker.

Tidsåtgång: Ca 3–5 minuter att fylla i och 1–2 minuter att bedöma.

Kort presentation av instrumentet: ESSENCE-Q är ett screeninginstrument som avses användas för att tidigt fånga utvecklingsavvikelser inom flera utvecklingsdomäner. Formuläret besvaras av föräldrar och omfattar 13 frågor om barnets utveckling och funktion i vardagen. Frågorna kan besvaras med svarsalternativen ja, kanske/lite, eller nej. Instrumentet syftar till att identifiera barn som kan behöva fördjupad bedömning eller tidiga stödinsatser. Olika gränsvärden har undersökts.

Hur instrumentet används inom barnhälsovården idag: ESSENCE-Q har utvecklats i Sverige men används inte inom svensk barnhälsovård idag.

Sammanvägd bedömning och implikationer för barnhälsovården

Det vetenskapliga kunskapsunderlaget för ESSENCE Q som universellt screeninginstrument inom barnhälsovård är begränsat. Utifrån sakkunnigas kännedom har instrumentet heller inte prövats kliniskt för universell screening inom svensk barnhälsovård. Sammantaget bedöms det därför att det i nuläget saknas förutsättningar för ett införande av instrumentet som allmän screeningmetod inom svensk barnhälsovård.

Samtidigt är ESSENCE-Q utvecklat i Sverige, och det vetenskapliga kunskapsunderlaget indikerar potentiellt god träffsäkerhet och urskiljningsförmåga vid universell screening. Mot bakgrund av detta framstår ESSENCE‑Q som ett instrument som kan vara relevant att pröva och studera vidare med avseende på dess potential som universellt screeninginstrument inom svensk barnhälsovård.

Instrumentnamn: Harris Infant Neuromotor Test (HINT)

Översikt

Domän: Bedömning av motorisk utveckling för barn i åldern 3–12 månader. I vissa beskrivningar anges också 2,5–12,5 månader som åldersspann.

Tidsåtgång: 15–30 minuter.

Kort presentation av instrumentet: Testet innefattar frågor till vårdnadshavare, observation av motoriskt beteende i olika positioner, mätning av huvudomfång, uppmärksamhet kring eventuella stereotypa beteenden samt helhetsintryck. Testet avser således att fånga in flera olika aspekter än enbart motorik, även om tonvikten ligger på det motoriska utförandet.

Hur instrumentet används inom barnhälsovården idag: HINT används inte inom barnhälsovården idag och beskrivs eller omnämns inte heller i Rikshandboken eller i Vägledning för barnhälsovården.

Sammanvägd bedömning och implikationer för barnhälsovården

Det vetenskapliga kunskapsunderlaget för HINT i internationell kontext är mycket begränsat. Instrumentet har vidare inte utvärderats vetenskapligt i nordisk barnhälsovårdskontext, och används heller inte inom svensk barnhälsovård i dagsläget. Mot bakgrund av detta framstår HINT i nuläget inte som lämpligt som universellt screeninginstrument inom svensk barnhälsovård.

Instrumentnamn: Infant-Toddler Checklist (ITC)

Översikt

Domän: Kommunikativ utveckling.

Tidsåtgång: Föräldrar fyller i formuläret och det beräknas ta 5–10 minuter. Under hälsobesöket sammanställer barnhälsovårdssjuksköterskan resultatet. Bedömning av respektive delskala görs och en totalpoäng räknas samman. Utfall på formuläret ska leda till erbjudande om insats gällande kommunikationsutvecklingen samt till vidare bedömning av logoped.

Kort presentation av instrumentet: ITC är ett frågeformulär till föräldrar som syftar till att identifiera barn i behov av stöd i sin kommunikativa utveckling. Instrumentet är utvecklat från det mer omfattande Communication and Symbolic Behavior Scales-Developmental Profile (CSBS-DP), men kan användas på egen hand eller som en inledande del av CSBS-DP. ITC kan användas från 6 till 24 månader. Formuläret består av tre delskalor: social, tal och symbolisk förmåga med totalt 24 flervalsfrågor.

Hur instrumentet används inom barnhälsovården idag: ITC används i dag av tre regioner i Sverige: Region Gotland, delar av Region Uppsala och i Region Västmanland, där det har implementerats i samband med 18-månadersbesöket. ITC finns beskriven i Rikshandboken i barnhälsovård. I svensk barnhälsovård används ITC i första hand för att identifiera bredare avvikelser i barns kommunikativa utveckling, snarare än att screena specifikt för autism. Det finns svenska referensvärden som tagits fram i forskning från svensk barnhälsovård. Referensvärdena är något justerade jämfört med de amerikanska normerna.

Sammanvägd bedömning och implikationer för barnhälsovården

Det vetenskapliga kunskapsunderlaget om ITC som universell screeningmetod är begränsat och heterogent i såväl internationell som nordisk kontext, inte minst eftersom instrumentet utvärderats i relation till olika utfall (för att identifiera autism eller bredare; språk- och kommunikationssvårigheter). Därmed är det svårt att uttala sig om ITC:s lämplighet som universellt screeninginstrument inom svensk barnhälsovård med utgångpunkt i sammanställningen av det vetenskapliga kunskapsunderlaget.
ITC används idag i tre regioner i samband med 18-månadersbesöket, och inom barnhälsovården nationellt finns idag även ett identifierat behov av ett standardiserat instrument för utvecklingsuppfölning inom kommunikativ utveckling, vid 18 månaders ålder.

De kliniska erfarenheterna är övervägande positiva och instrumentet uppges fungera väl som samtalsunderlag kring barnets kommunikativa och sociala utveckling i mötet med föräldrar. Upplevda nackdelar med instrumentet är att det kan vara svårt att använda med tolk och att det av vissa föräldrar kan upplevas som för omfattande och komplext.
Såväl sakkunnigas erfarenheter som nordiska studier antyder att det finns risk för många falskt positiva resultat vid screening med instrumentet i nordisk/svensk kontext.

Sammanfattningsvis finns det idag begränsat med underlag som talar för införande av ITC som universell screeningmetod inom svensk barnhälsovård. Däremot kan ITC vara relevant att studera vidare. Mer forskning kring instrumentet skulle kunna bidra till ökad kunskap om dess träffsäkerhet och användbarhet. Av vikt är då att tydligt definiera med vilket syfte instrumentet används – för autismscreening eller i syfte att upptäcka utvecklingsavvikelser inom språk och kommunikation. Det är också viktigt att rutinerna inkluderar ställningstagande till behov av bedömning av psykolog och/eller läkare när utfall och bedömning indikerar avvikelser i socialt samspel, samt att säkerställa att andra insatser (med främsta fokus på språk- och kommunikation) inte fördröjer en bredare bedömning.

Instrumentnamn: Observation av gemensam uppmärksamhet

Översikt

Domän: JA-OBS syftar till att undersöka förmåga till samspel och kommunikation.

Kort presentation av instrumentet: Observation av gemensam uppmärksamhet, även kallad JA-OBS (joint attention-observation) är en samspelsobservation som kan utföras av barnhälsovårdssjuksköterskan i samband med hälsobesök vid olika åldrar.

Bedömningen av barnets förmåga till gemensam uppmärksamhet görs genom fem uppgifter:

1. Reagerar barnet på sitt namn?
2. Söker barnet ögonkontakt med dig?
3. Kan barnet följa med blicken när du pekar på något längre bort i rummet?
4. Använder barnet sitt eget pekfinger för att peka på något?
5. Kan barnet låtsasleka tillsammans med dig eller förälder?

Om barnet inte klarar två eller fler av de fem uppgifterna bedöms det som en avvikelse som ska följas upp av barnhälsovårdsteamet.

Tidsåtgång: Beräknas ta ca 10 minuter att utföra.

Hur instrumentet används inom barnhälsovården idag: I dag används observationsinstrumentet JA-OBS i varierande omfattning mellan regionerna. I Västra Götalandsregionen har JA-OBS använts universellt i en kommun vid 2,5 års ålder, och under 2026 pågår en implementering för att införa universell användning vid hälsobesök både vid 18 månader och 2,5 år i hela regionen. I Region Sörmland används JA-OBS redan universellt vid både 18 månader och 2,5 år. I Region Östergötland och Region Jönköpings län tillämpas instrumentet universellt vid 2,5-årsbesöket, medan Region Dalarna använder JA-OBS universellt vid 18 månader.

I vissa regioner används JA-OBS på indikation. I Region Gävleborg används JA-OBS och M-CHAT-R/F på indikation, från 18 månaders ålder men särskilt i samband med 2,5-årsbesöket om svårigheter uppmärksammas vid språkbedömningen. I Region Stockholm ingår motsvarande moment som i JA-OBS i en liknande form inom ramen för den strukturerade metodiken BVC-Elvis vid 18-månadersbesöket. I Region Jämtland Härjedalen genomförs en utvidgad bedömning av språk, samspel och utveckling vid 3 års ålder, där de fem observationsfrågorna från JA-OBS ingår som en del av bedömningen.

Sammanvägd bedömning och implikationer för barnhälsovården

Det vetenskapliga kunskapsunderlaget för JA-OBS är begränsat och utgörs i huvudsak av en svensk studie, vilken också ingår i systematiska översikter men saknar centrala utfallsmått såsom specificitet och negativt prediktivt värde (NPV). Den aktuella studien har dock en relevant och förhållandevis stor studiepopulation och uppvisar måttlig sensitivitet och ett högt positivt prediktivt värde (PPV). Detta talar för att de barn som identifieras med instrumentet i hög grad har relevanta utvecklingsavvikelser, det vill säga att instrumentet inte förefaller överidentifiera barn, men mer forskning behövs för att öka styrkan i kunskapsunderlagets tillförlitlighet.

JA-OBS bedöms, utifrån sakkunnigas erfarenheter, vara ett lättadministrerat instrument som på ett ändamålsenligt sätt strukturerar bedömningen av de förmågor som är relevanta vid utvecklingsuppföljningen, och som redan informellt bedöms vid hälsobesöket. Erfarenheter från vårdutvecklingsarbete visar att barnhälsovårdssjuksköterskor snabbt tar till sig modellen, som efter implementeringsutbildning används i mycket hög grad (98–100 %). Utbildningsinsatsen bedöms som hanterbar, och avsaknaden av frågeformulär till föräldrar minskar risken för bortfall. Instrumentet kan användas redan vid 18 månaders ålder, vilket möjliggör tidiga insatser, och fångar enligt sakkunniga inte bara barn med tydliga svårigheter utan även dem med mer subtila behov där föräldrar kan behöva stöd i lek, samspel och minskad skärmtid.

Sammantaget bedöms att JA-OBS är ett lovande instrument som bör fortsätta prövas och utvärderas för att följa barns utveckling i olika åldrar, även om det vetenskapliga stödet för dess träffsäkerhet i nuläget är relativt begränsat.
 

Instrumentnamn: Learn the Signs. Act Early (LTSAE)

Översikt

Domän: Tidiga tecken på utvecklingsavvikelser inom områdena motorik, språk/kommunikation, socioemotionell och kognitiv utveckling hos barn i åldern 2 månader till 5 år.

Tidsåtgång: Uppgift saknas, men en uppskattning från sakkunniga är ca 20 minuter per ålderskontroll.

Kort presentation av instrumentet: LTSAE är inte ett screeninginstrument utan ett observations- och samtalsstöd i form av utvecklingschecklistor som hjälper vårdnadshavare och professionella att följa barns utveckling över tid. Instrumentet fokuserar på utvecklingsmässiga milstolpar och varningssignaler som kan indikera behov av vidare utredning. LTSAE är heller inte ett diagnostiskt verktyg utan ett stöd för tidig upptäckt och tidigt stöd. LTSAE räknas som ett utvecklingsövervakningsverktyg med milstolpar. Milstolparna, som uppdaterades på uppdrag av den amerikanska folkhälsomyndigheten Center for Disease Control and Prevention (CDC) år 2022, bygger på vad 75 procent av barnen förväntas kunna uppvisa vid en viss tidpunkt.

Hur instrumentet används inom barnhälsovården idag: LTSAE används inte inom barnhälsovården i Sverige men har en liknande uppbyggnad som den bedömning av milstolpar som görs vid nyckelåldrarna i barnhälsovårdsprogrammet.

Sammanvägd bedömning och implikationer för barnhälsovården

LTSAE bedöms inte vara aktuellt att införa som rutinmässigt observations- och samtalsstöd inom svensk barnhälsovård i sin nuvarande form. Det vetenskapliga kunskapsstödet är begränsat och relevanta studier från nordisk kontext saknas. En systematisk översikt av Cibralic et al. från 2023 visar att LTSAE uppnår god acceptans hos användare och har potential att öka föräldrars kunskap och medvetenhet om barns förväntade utveckling. För att checklistorna och milstolparna från LTSAE skulle kunna användas inom svensk barnhälsovård skulle en språklig och kulturell anpassning behövas, liksom sakkunniggranskning av innehållet och eventuellt prövning i svenska förhållanden.

Inom barnhälsovården har det sedan tidigare identifierats ett behov av att se över och uppdatera de milstolpar som ligger till grund för den nuvarande utvecklingsuppföljningen. Processen som låg till grund för CDC:s uppdatering av milstolparna i LTSAE ter sig genomarbetad, gedigen och väl beskriven. Ett svenskt utvecklingsarbete skulle därför kunna inspireras av och ta avstamp i det arbete som genomförts inom LTSAE, exempelvis den systematiska genomgången av evidens för utvecklingsmilstolpar. 

Instrumentnamn: Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised with Follow-Up (M-CHAT/M-CHAT-R/F)

Översikt

Domän: Social kommunikation och interaktion.

Kort presentation av instrumentet: M-CHAT-R/F är ett screeninginstrument med syftet att kartlägga tecken på autismspektrumtillstånd (ASD). I screeningen ingår ett frågeformulär som besvaras av föräldrar. Formuläret innehåller 20 frågor. Metoden kan användas inom barnhälsovård, men även inom specialistvård, och är validerad för barn i åldrarna 16–30 månader. Efter att föräldrar fyllt i formuläret, skattas det av vårdgivaren. I metoden ingår att göra en uppföljningsintervju kring samtliga frågor där barnet fått ett utfall. Om barnet får utfall på två eller fler frågor efter uppföljningsintervjun, innebär det att barnet screenat positivt och att det bör remitteras vidare för utredning av autism.

Tidsåtgång: Hur lång tid instrumentet tar att genomföra beror på vilken version av det som används. För M-CHAT-R/F anges fem minuter för att fylla i formuläret och 5–10 minuter för uppföljningsintervju.

Hur instrumentet används inom barnhälsovården idag: M-CHAT-R/F används universellt vid 2,5-årsbesöket i en kommun i Västra Götalandsregionen. Under 2026 pågår arbete med att förändra arbetssättet till att använda det vid behov efter positivt utfall på JA-OBS vid 18 månader respektive 2,5 år. I Region Sörmland används instrumentet efter att barnet screenat positivt på JA-OBS och/eller språkscreening vid 2,5 år. I Region Sörmland används instrumentet även vid uppföljande teambesök om ett barn screenat positivt (fallit ut) på JA-OBS vid 18 månader. I Region Östergötland används instrumentet efter positiv screening (utfall) på JA-OBS vid 2,5 år. I Region Jönköping används M-CHAT vid behov efter positiv screening (utfall) på JA-OBS vid 2,5 år. I Region Jämtland Härjedalen används M-CHAT-R/F på indikation, vid misstanke om autism. M-CHAT-R/F finns beskriven i Rikshandboken i barnhälsovård

Sammanvägd bedömning och implikationer för barnhälsovården

M-CHAT är välstuderat i internationell kontext och det vetenskapliga kunskapsunderlaget visar på förhållandevis god diagnostisk tillförlitlighet – med måttlig sensitivitet och hög specificitet – i synnerhet när uppföljningsintervju tillämpas vid positivt screeningresultat (utfall). I nordisk kontext är kunskapsunderlaget begränsat och heterogent, exempelvis på så sätt att studier berör olika åldrar och rapporterar varierande träffsäkerhetssiffror. Två studier visar på låg diagnostisk tillförlitlighet vid 18 månader, vilket pekar mot att instrumentet inte bör användas i så tidig ålder.

M-CHAT används idag inte universellt i någon region, men däremot i flera regioner på indikation, oftast i form av positivt screeningresultat (utfall) på JA-OBS. Enligt sakkunniga är erfarenheten att M-CHAT sällan ger utfall när ett barn inte har utvecklingsrelaterade svårigheter. När M-CHAT används i kombination med JA-OBS finns erfarenheter av att det ibland kan upplevas som överflödigt då JA-OBS gett tillräckligt underlag för bedömning. Samtidigt finns kliniska erfarenheter av att M-CHAT inte alltid fångar upp barn med mindre framträdande uttryck för autism, vilket kan riskera att fördröja upptäckt och insatser vid negativt utfall vid för strikt tolkning. Vidare förmedlade sakkunniga att instrumentet kan vara svåradministrerat samt tidskrävande när uppföljningsintervju används, vilket är rekommenderat administreringsförfarande, samt att uppföljningsintervjun inte alltid tillämpas enligt anvisning i klinisk vardag.

Med utgångspunkt i kunskapsunderlaget och klinisk erfarenhet bedöms M-CHAT vara relevant att använda inom barnhälsovården på indikation eller vid behov, exempelvis i form av positivt screeningresultat (utfall) på JA-OBS. För att säkerställa god träffsäkerhet är det viktigt att uppföljningsintervju genomförs vid positivt screeningresultat (utfall).

Instrumentnamn: The Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)

Översikt

Domän: Socioemotionella och beteendemässiga styrkor och svårigheter.

Tidsåtgång: 30–35 min

Kort presentation av instrumentet: Ett bedömnings- och screeninginstrument avsett att bedöma barns beteende och utifrån detta ge en uppfattning om barns psykiska hälsa. SDQ-Sve är den svenska versionen och finns för föräldra- och lärarskattning av 3–16-åriga barns och ungdomars psykiska hälsa. Från 6 års ålder finns gränsvärden motsvarande 10:e percentilen angivna.

Instrumentet består av fem delområden med sammanlagt 25 frågor. Fyra delområden handlar om svårigheter och ett om styrkor. Delområdena om svårigheter är:

• hyperaktivitet/koncentrationsproblem (t.ex. rastlöshet och koncentrationssvårigheter)
• beteendeproblem (t.ex. trots, regelbrott och aggressivitet)
• kamratrelationsproblem (t.ex. svårigheter med socialt samspel och ensamhet)
• emotionella symptom (t.ex. oro, nedstämdhet och ångest).

Delområdet om styrkor benämns ”prosocialt beteende” och berör till exempel omtänksamhet och samarbetsförmåga. Formuläret bygger på erfarenheter från två andra etablerade och internationellt väl spridda instrument, Rutters formulär och Child Behavior Checklist (CBCL), samt diagnossystemet DSM-IV.

Uppdaterade åldersgrupperade svenska normer och percentilgränser finns för SDQ.

Hur instrumentet används inom barnhälsovården idag: SDQ finns tillgängligt på många språk och finns möjligt att besvara på svenska, engelska eller arabiska som en del i alla 3- och 4-års besök i Region Stockholm sedan flera år tillbaka. Inför dessa hälsobesök erbjuds föräldrarna att besvara en webenkät (BVC-Elvis), vilken inkluderar frågor om barnets styrkor och svårigheter som bygger på SDQ. SDQ används även i Region Uppsala och ingår i deras hälsoformulär som fylls i av både vårdnadshavare och förskola inför hälsobesöken vid 3, 4 och 5 års ålder.

Sammanvägd bedömning och implikationer för barnhälsovården

Det vetenskapliga kunskapsunderlaget för SDQ som universellt screeninginstrument inom barnhälsovård eller motsvarande i internationell kontext är heterogent. Relevanta systematiska översikter innehåller få primärstudier om SDQ, och rapporterar varierande träffsäkerhet.

I nordisk kontext är SDQ däremot jämförelsevis välstuderat, men resultaten avseende träffsäkerhet varierar. Vidare skiljer sig referensmetoder och utfall åt mellan olika studier, vilket gör det svårt att väga samman resultaten. I nordiska longitudinella studier har utfall (positivt screeningresultat) på SDQ visat sig ha samband med ökad sannolikhet för senare psykiatriska diagnoser, ADHD eller behov av habiliteringsinsatser.
Metoder för att bedöma psykisk ohälsa hos små barn efterfrågas inom barnhälsovården. Utifrån klinisk erfarenhet har SDQ vissa styrkor som standardiserat instrument inom barnhälsovården. SDQ är enligt sakkunniga ett användbart underlag för samtal med föräldrar och, när lärarversionen (SDQ-T) används inför besök, även för insamling av information från förskolan. Instrumentet är etablerat i klinisk rutin i två regioner och uppfattas av kliniker som enkelt att använda. Svenska åldersuppdelade normer möjliggör tolkning av resultaten i relation till en svensk population och kontext.

En sammantagen bedömning är att det i nuläget finns begränsat vetenskapligt underlag för att styrka användning av SDQ som screeninginstrument i lågriskpopulationer för identifiering av socioemotionella och beteendemässiga svårigheter inom svensk barnhälsovård. Samtidigt har nordiska longitudinella studier visat på samband mellan utfall på SDQ och ökad sannolikhet för senare psykiatriska diagnoser, ADHD och/eller behov av habiliteringsinsatser. Vidare finns uppdaterade svenska normer. Klinisk erfarenhet talar också för att instrumentet fungerar som stöd i samtal med föräldrar vid hälsobesöken på barnhälsovården. I detta sammanhang kan SDQ bidra till att uppmärksamma beteenden som uppfattas som problematiska eller väcker oro hos föräldrar, och där det kan finnas behov av stöd eller insatser. Användning av SDQ inom utvecklingsuppföljningen syftar dock även till att bidra till tidigare upptäckt av svårigheter, så att barn i behov kan få stöd tidigare. Vid tolkning av icke-utfall på SDQ är det viktigt att beakta osäkerheten kring instrumentets träffsäkerhet. Mot denna bakgrund bör SDQ därför inte användas utan klinisk bedömning eller ensamt ligga till grund för beslut om fortsatt handhavande. Om SDQ används universellt inom barnhälsovården bör det företrädelsevis användas som del i en bredare inledande kartläggning av socioemotionella och beteendemässiga svårigheter, och som ett stöd i den samlade kliniska helhetsbedömningen.

Instrumentnamn: Social-Emotional Assessment/Evaluation Measure (SEAM)

Översikt

Domän: Socioemotionell utveckling hos barn i åldern 0–5 år.

Tidsåtgång: 15–30 minuter

Kort presentation av instrumentet: SEAM besvaras av föräldrar och/eller förskolepedagoger i syfte att möjliggöra fördjupad bedömning avseende socioemotionell utveckling hos små barn (0–5 år). Instrumentet finns uppdelat för tre ålderskategorier: barn 2–18 månader, 18–36 månader samt 36–66 månader. SEAM fokuserar på barnets styrkor och färdigheter och inkluderar 35–41 frågor inom 10 delområden såsom anknytning, självreglering, kommunikation, empati och samspel med andra. För SEAM finns inga etablerade gränsvärden eftersom instrumentet syftar till att ge en bred bild av socioemotionell utveckling snarare än till att skilja mellan barn med normal respektive avvikande utveckling. Instrumentet är därmed inte utvecklat för att användas för screening.

Hur instrumentet används inom barnhälsovården idag: SEAM används inte rutinmässigt inom barnhälsovården i någon region i Sverige idag. Instrumentet finns tillgängligt på engelska, spanska och danska. Den danska versionen har översatts till svenska i en forskningsstudie.

Sammanvägd bedömning och implikationer för barnhälsovården

Det vetenskapliga kunskapsunderlaget för SEAM är mycket begränsat och systematiska översikter i internationell kontext som är relevanta för aktuell frågeställning saknas. Den enda identifierade nordiska studien undersöker korrelationer mellan SEAM och C-TRF respektive SDQ-T. De rapporterade korrelationerna är svaga till måttliga. Vidare har kliniska erfarenheter och resultat från ett svenskt forskningsprojekt där SEAM jämfördes med ASQ:SE, visat att instrumentet uppvisar tak- och golveffekter vid screening. Detta innebär en otillräcklig förmåga att fånga variation och att på ett kliniskt relevant sätt särskilja barn i en universell population.

Instrumentnamn: Structured Observation of Motor Performance in Infants (SOMP-I)

Översikt

Domän: Bedömning av motorisk utveckling hos barn i åldern 0–12 månader.

Tidsåtgång: 5–15 min.

Kort presentation av instrumentet: Instrumentet innefattar observation av barnets motorik i olika positioner, utifrån en standardiserad struktur. Instrumentet syftar till att fånga upp motorisk nivå och motorisk kvalitet genom att analysera spontan- och viljemässig motorik i ryggliggande, magliggande, sittande och stående. Instrumentet avser att ge en fördjupad analys av motoriken, jämfört med att titta på uppnådda milstolpar.

Hur instrumentet används inom barnhälsovården idag: SOMP-I är i dagsläget vanligt förekommande som metod som används av fysioterapeuter inom primärvård och på barnkliniker. Instrumentet har använts av sjuksköterskor i barnhälsovården inom ramen för forskningsstudier i Region Uppsala, men ingår i övrigt inte i sedvanlig utvecklingsuppföljning. SOMP-I är utvecklat och framtaget i Sverige.

Sammanvägd bedömning och implikationer för barnhälsovården

SOMP-I är ett instrument utvecklat i Sverige för att bedöma motorisk utveckling hos barn 0–12 månader genom systematisk observation av motorik i olika positioner. För universell användning inom barnhälsovården finns ännu inget etablerat vetenskapligt underlag som stödjer användning av SOMP-I som ett rutinmässigt screeninginstrument. Det saknas i dagsläget systematiska översikter och primärstudier som rapporterar värden för träffsäkerhet vid universell screening med SOMP-I utförd av barnhälsovårdssjuksköterska. Kunskapsunderlaget är begränsat och studier som undersöker sensitivitet och specificitet i större universella populationer saknas.

Metoden används idag regelbundet av fysioterapeuter i primärvård och på barnkliniker, och har prövats i barnhälsovårdssammanhang genom forskningsprojekt, men ingår inte i det nationella programmet som beskrivs i Rikshandboken i barnhälsovård I en studie av Johansen et al. drar författarna slutsatsen att SOMP-I skulle kunna fungera som ett kliniskt beslutstöd i barnhälsovården. Barn som konstaterades ha motoriska svårigheter vid 18-månaderskontrollen hade i stor utsträckning identifierats vid tidigare SOMP-I-bedömningar, och avvikande fynd ledde till tidigt initierade riktade åtgärder såsom föräldraråd, extra uppföljning eller remiss. Studien saknade dock jämförelsegrupp, vilket begränsar möjligheten att bedöma instrumentets förmåga att identifiera barn i behov av insatser, i förhållande till sedvanlig utvecklingsuppföljning.

Dock finns det idag ett identifierat behov av att stärka kompetensen inom barnhälsovården när det gäller bedömning av motorik, särskilt avseende motorisk kvalitet. Bedömningar som ingår i det nationella programmet i Rikshandboken idag har ofta fokus på motoriska milstolpar. Det är osäkert i vilken utsträckning barn med tidiga motoriska avvikelser identifieras inom nuvarande utvecklingsuppföljning. Införandet av ett strukturerat bedömningsinstrument, såsom SOMP-I, skulle teoretiskt, tillsammans med riktade utbildningsinsatser, kunna bidra till mer systematiska och likvärdiga bedömningar.

Sammantaget visar det begränsade kunskapsunderlaget att SOMP-I kan utgöra ett kliniskt stöd för att identifiera barn med motoriska avvikelser inom barnhälsovården, men att det i dagsläget saknas tillräckliga studier om metodens träffsäkerhet vid universell screening. Det saknas även studier som jämför SOMP-I med sedvanlig rutin i barnhälsovården. Därför finns idag inte vetenskapligt underlag för att bedöma huruvida instrumentet bör införas som ett rutinmässigt screeninginstrument i svensk barnhälsovård. Mer forskning behövs i en barnhälsovårdskontext, bland annat för att utvärdera utbildningsbehov, jämföra metoden med befintliga arbetssätt samt undersöka sensitivitet och specificitet i större populationer, med kontrollgrupp.

Instrumentnamn: Språkfyran

Översikt

Domän: Språk- och kommunikationsutveckling.

Kort presentation av instrumentet: Språkfyran är en strukturerad metod för att undersöka språk- och talförmåga vid hälsobesöket vid 4 års ålder. Metoden är normerad för barn från 3 år och 10 månader till 4 år och 4 månader. I normeringsarbetet ingick en- och flerspråkiga barn, vilket innebär att metoden passar att användas för barn med olika språk i sin närmaste miljö. Språkfyran syftar till att identifiera barn med behov av stöd i sin språkliga utveckling, och en bedömning med Språkfyran visar om barnet har en typisk språkutveckling eller om barnet bör rekommenderas vidare utredning av språkutvecklingen.

Barnhälsovårdssjuksköterskan samspelar med barnet under besöket, utgår från bilder i testboken och ger barnet olika uppgifter som framför allt handlar om att få en bild av barnets ordförråd och språkförståelse. Materialet innehåller 37 uppgifter och utfallet av samtliga uppgifter tillsammans ger en indikation om barnet befinner sig i riskzon för att ha språkstörning eller inte. Ett utfall på Språkfyran ska föranleda erbjudande om remiss till logoped.

Tidsåtgång: Undersökningen med Språkfyran tar ca 10 minuter.

Hur instrumentet används inom barnhälsovården idag: Språkfyran används i nio regioner och flera av dem använder den universellt. Språkfyran finns beskriven i Rikshandboken i barnhälsovård.

Sammanvägd bedömning och implikationer för barnhälsovården

Det vetenskapliga kunskapsunderlaget för Språkfyran som universell screeningmetod inom svensk barnhälsovård är begränsat och baseras på tre identifierade studier. Sammantaget visar resultaten att instrumentet uppvisar måttlig sensitivitet och hög specificitet, med indikationer på mycket god diskriminationsförmåga i en av studierna. Vidare framkommer att införandet av Språkfyran har varit förenat med en ökad remissfrekvens till logoped samt en mer konsekvent och ändamålsenlig remitteringspraxis jämfört med tidigare använda instrument. Samtidigt visar en studie att följsamheten till manualen varierar, med relativt frekventa avvikelser särskilt vid bedömning av flerspråkiga barn, vilket kan påverka instrumentets tillförlitlighet.
Den tidiga språkbedömningen som genomförs vid cirka 2,5–3 års ålder inom barnhälsovården idag kan betraktas som ett relativt grovmaskigt instrument för att identifiera barn med stora språkliga svårigheter. Mot bakgrund av att barns språkutveckling varierar avsevärt i tidiga år finns ett behov av en kompletterande bedömning vid senare ålder. En språkbedömning vid fyra års ålder möjliggör en mer tillförlitlig identifiering av barn med kvarstående eller senare framträdande språk- och talsvårigheter. Det saknas dessutom relevanta alternativa screeninginstrument för denna åldersgrupp som har utvärderats vetenskapligt. Språkfyran bör tillämpas universellt, då det är svårt att på förhand identifiera vilka barn som annars skulle vara i behov av screening.

Mot denna bakgrund kan Språkfyran, trots ett begränsat vetenskapligt underlag, utgöra ett lovande verktyg för strukturerad bedömning av språk- och talförmåga i fyraårsåldern. Samtidigt kvarstår behov av ytterligare forskning för att stärka evidensläget, särskilt avseende instrumentets träffsäkerhet.

Instrumentnamn: Språkscreening vid 2,5–3 år – Uppsalamodellen.

Översikt

Domän: Språk- och kommunikationsutveckling.

Kort presentation av instrumentet: Språkscreening vid 2,5–3 år – Uppsalamodellen är en vidareutveckling och anpassning av Språkscreening vid 3 år. Språkscreeningen vid 3 år togs fram och validerades av logoped Monica Westerlund. Anpassningen är gjord för att metoden ska kunna användas vid 2,5 års ålder samt för att kunna användas med flerspråkiga barn. Språkscreeningen syftar till att identifiera barn med stora svårigheter gällande språk och kommunikativ förmåga och kan således användas antingen vid hälsobesöket vid 2,5 års ålder eller vid 3-årsbesöket. I metoden ingår en observation av barnhälsovårdssjuksköterskan samt ett frågeformulär till föräldrar.

Frågeformuläret finns översatt till flera språk. Barnhälsovårdssjuksköterskan samspelar med barnet och använder bilder för att bedöma tre moment: språkförståelse, språkanvändning och tal. Det finns specifika kriterier för när barnet har ett utfall, och när barnet bör erbjudas remiss till logoped eller psykolog (se metodens manual). I metoden ingår att vissa barn rekommenderas en uppföljande bedömning av språk och tal inom barnhälsovården vid 3 års ålder.

Tidsåtgång: Cirka 10 minuter.

Om och hur instrumentet används inom barnhälsovården idag: Fyra regioner använder Språkscreening vid 3 års ålder universellt och fem regioner använder Språkscreening vid 2,5–3 år – Uppsalamodellen. Det finns svenska studier som beskriver träffsäkerhet och användande av de båda metoderna. Språkscreening vid 2,5–3 år – Uppsalamodellen finns beskriven i Rikshandboken i barnhälsovård

Sammanvägd bedömning och implikationer för barnhälsovården

Språkscreening vid 2,5-3 år – Uppsalamodellen är förhållandevis välstuderat även om flera av de aktuella studierna är relativt små. Den diagnostiska tillförlitligheten som rapporteras från fyra svenska studier är i de flesta fall måttlig till hög avseende såväl sensitivitet som specificitet. Resultaten tyder också på att screening vid 2,5 års ålder ger diagnostisk tillförlitlighet som är jämförbar med den när screening sker vid 3 års ålder. 

Metoden är väletablerad inom svensk barnhälsovård och används i flera delar av landet och de kliniska erfarenheterna är överlag positiva. Metoden har nyligen anpassats för användning vid 2,5-årsbesöket, med möjlighet till uppföljning vid 3 år. I den uppdaterade versionen inkluderas en flerspråkig variant, vilket är en fördel. Samtidigt finns synpunkter på att upplägget, där flerspråkiga barn vid behov screenas vid två tillfällen (först på modersmål och därefter på svenska), kan innebära en ökad belastning för såväl familjen som barnhälsovårdsverksamheten. Gällande kliniska erfarenheter framkommer sammanfattningsvis en uppfattning om att metoden är användbar, men att dess tillämpning i nuvarande form också kan innebära utmaningar, särskilt avseende genomförbarhet vid flerspråkighet.

Instrumentets ursprungliga syfte, att identifiera språkstörning, kan ifrågasättas i ljuset av forskning som visar att tillförlitlig diagnostik är svår att åstadkomma före fyra års ålder. Däremot framstår metoden som ett användbart stöd för att identifiera språk- och kommunikationssvårigheter i vidare bemärkelse.

Sammantaget framstår metoden, utifrån tillgängligt kunskapsunderlag och kliniska erfarenheter, som ett potentiellt lovande verktyg för tidig identifiering av språk- och kommunikationssvårigheter. Samtidigt är fortsatt utvärdering och utveckling angelägen, särskilt avseende implementering vid flerspråkighet.

Instrumentnamn: Språkscreening vid 2,5 års ålder på BVC

Översikt

Domän: Språk- och kommunikationsutveckling.

Kort presentation av instrumentet: Språkscreening vid 2,5 års ålder på BVC är ursprungligen en brittisk metod som modifierats och anpassats till svenska förhållanden på 1990-talet av logoped Carmela Miniscalco. Språkscreeningen syftar till att identifiera barn som inte kommit igång med sin tal- och språkutveckling som förväntat, och kan användas med barn i åldern 2 år och 4 månader upp till 2 år och 8 månader.

Barnhälsovårssjuksköterskan samspelar med barnet under besöket och undersöker om barnet förstår enkla instruktioner, om barnet klarar att benämna enstaka föremål och om barnet använder sig av tvåordsmeningar i sin kommunikation. I metoden ingår, förutom barnhälsovårdssjuksköterskans observation, ett frågeformulär om barnets språkutveckling som föräldrarna fyller i innan eller under besöket. Bedömningen görs genom en sammanvägning av de två delarna (barnhälsovårdssjuksköterskans observation och föräldrainformation från frågeformuläret). Det finns specifika kriterier för när barnet har ett utfall på den sammanvägda bedömningen, och när barnet bör erbjudas remiss till logoped.

I metoden ingår att vissa barn rekommenderas en uppföljande bedömning av språk och tal hos barnhälsovården vid 3 års ålder.

Tidsåtgång: Ca 10–15 minuter.

Hur instrumentet används inom barnhälsovården idag: Språkscreening vid 2,5 års ålder på BVC används universellt i tolv regioner. Det finns svenska studier som beskriver träffsäkerhet och användande av metoden. Screeningen finns beskriven i Rikshandboken i barnhälsovård

Sammanvägd bedömning och implikationer för barnhälsovården

Det vetenskapliga kunskapsunderlaget för språkscreening vid 2,5 års ålder på BVC utgörs av ett begränsat antal svenska studier, varav endast en mindre studie har undersökt screeningens diagnostiska tillförlitlighet. I denna studie uppvisade metoden låg (dock på gränsen till måttlig) sensitivitet (69 %) och hög specificitet (93 %). Det finns således ett behov av ytterligare studier med större populationer och mer systematisk uppföljning av både positiva och negativa screeningutfall för en bättre bedömning av metodens förmåga att fånga upp barn med avvikande tal- och språkutveckling, samt dess långsiktiga betydelse.

Metoden Språkscreening vid 2,5 års ålder på BVC är ett väletablerat instrument inom svensk barnhälsovård och används i många regioner. De kliniska erfarenheterna av användningen är överlag positiva. Instrumentets ursprungliga syfte, att identifiera språkstörning, kan ifrågasättas i ljuset av forskning som visar att diagnostik inte kan göras tillförlitligt före fyra års ålder. Däremot framstår metoden utifrån klinisk erfarenhet som ett användbart stöd vid identifiering av språk- och kommunikationssvårigheter i vidare bemärkelse.

Vid användning av instrumentet är det enligt sakkunniga viktigt att utfall (positiva screeningresultat) inte enbart förstås i ljuset av möjliga språk- och kommunikationssvårigheter, utan även som en möjlig följd av andra underliggande orsaker.

Sammantaget är det vetenskapliga kunskapsunderlaget om Språkscreening vid 2,5 års ålder på BVC begränsat, vilket innebär att det är svårt att utifrån detta dra säkra slutsatser om instrumentets träffsäkerhet vid universell screening inom barnhälsovården. Den kliniska erfarenheten av metoden är däremot omfattande och överlag positiv, samtidigt som frågetecken finns kring instrumentets övergripande syfte.