Olika former för samordning

Enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen ska kommun och region tillsammans upprätta en samordnad individuell plan (SIP) när en person har behov av insatser som behöver samordnas mellan olika verksamheter.

För att personer ska få rätt stöd i vardagen behövs samverkan och samarbete på flera nivåer, mellan verksamheter, yrkesgrupper och olika huvudmän som en kommun och en region. Det är viktigt att det finns planer och överenskommelser mellan aktörerna där till exempel ansvar, befogenheter och resurser tydliggörs. Förutom hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan samverkan också behöva ske med andra myndigheter eller aktörer, som till exempel skolan, arbetsförmedlingen eller försäkringskassan.

En framgångsrik samordning handlar om styrning, struktur och samsyn och kan uppnås genom att exempelvis

  • bygga upp och upprätthålla en god kompetens kring samverkan inom organisationen
  • identifiera vad som underlättar samverkan
  • identifiera vad som försvårar samverkan
  • följa utvecklingen fortlöpande.

Kommun och region ska upprätta en samordnad individuell plan (SIP)

Enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen ska kommun och region tillsammans upprätta en samordnad individuell plan (SIP) när en person har behov av insatser som behöver samordnas mellan olika verksamheter. Det gäller även privata utförare som kommuner och regioner har avtal med. En SIP kan dock aldrig upprättas mot den enskilde personens vilja.

Den som arbetar inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten och upptäcker att det finns behov av samordnade insatser ska ta initiativ till en SIP. Initiativet kan också komma från personen själv eller en närstående. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål och om möjligt ska den upprättas tillsammans med personen.

Om samordnad individuell plan (SIP)

En samordnad individuell plan, SIP, är ett dokument som ger en samlad beskrivning av alla pågående och planerade vård- och omsorgsinsatser för en person. SIP ger en helhetsbild och förenklar för alla berörda som snabbt kan få en översikt av alla pågående insatser för en person. SIP är ett instrument för samverkan och används för att förbättra och tydliggöra insatser som kräver samverkan mellan en kommun och en region.

SIP kan vara till hjälp vid följande vanliga situationer:

  • När en person har behov av insatser från flera verksamheter.
  • När ansvarsfördelning behöver tydliggöras.
  • När en person haft upprepade besök i vården.
  • När en person återinskrivits på sjukhus.
  • När kompetens behövs från flera verksamheter.
  • När ansvarsfördelning behöver tydliggöras.
  • När insatser behöver ges samtidigt eller i särskild ordning.
  • När en person upplever att hen ”bollas runt”.

En SIP ska ange

  • vilka insatser som behövs
  • vilka insatser som respektive huvudman ska ansvara för
  • vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller regionen
  • vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.

För vissa personer bör kommunen och regionen utgå från att det finns behov av en SIP. Det gäller personer med omfattande behov, exempelvis personer som har

  • en kombination av psykisk sjukdom och missbruksproblem
  • allvarliga psykiska sjukdomar och funktionsnedsättning
  • demenssjukdom och annan somatisk sjukdom.

Samordnad individuell plan, temasida på kunskapsguiden

Samarbete i team

Ett sätt att samarbeta mellan olika yrkesgrupper är att arbeta i team som har en bred kompetens. Teamet kan exempelvis bestå av läkare från olika specialiteter, sjuksköterska, arbetsterapeut, kurator samt fysioterapeut. Även dietister och socialarbetare kan ingå i teamet. Det kan gälla personer med varaktiga funktionsnedsättningar eller kroniska sjukdomar. Det kan också gälla personer som har fått ett akut sjukdomstillstånd, som till exempel en stroke eller en höftfraktur. De har också bäst chanser att återgå till ett aktivt liv om vården är organiserad i team som arbetar över yrkesgränserna.

Samverkan inom rehabilitering och habilitering

Målet med rehabilitering är att personer med förvärvade funktionsnedsättningar ska återfå så mycket av de förmågor de hade före sjukdomen eller skadan. Målet med habilitering är att personer med livslånga funktionsnedsättningar ska kunna leva ett så självständigt liv som möjligt. Ett motiv för att samverka inom rehabilitering och habilitering är att bredda och fördjupa kunskapen om fungerande rehabilitering och habilitering genom att använda olika specialistkompetenser.

Case management – en samverkansmodell

Case management är en insats som samordnar vården för personer med allvarliga psykiska funktionsnedsättningar. Case management är ett samlingsnamn för flera typer av stödmodeller som ska fungera som ramverk runt den enskilde. Det handlar dels om att se till att en individ får tillgång till de vård- och stödinsatser som hen behöver, dels om att bidra till att individen kan leva ett så självständigt liv som möjligt. Samtliga av dessa modeller har en vård- och stödsamordnare (case manager) med en koordinerande funktion som ansvarar för att utredning, planering och adekvata insatser genomförs och följs upp med patienten eller brukaren.

Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd, Socialstyrelsen (pdf) 

Läs mer om Case management i Metodguiden hos Socialstyrelsen

Enhetlig och strukturerad dokumentation

Att dokumentera på ett strukturerat sätt genom att använda enhetliga begrepp, termer och klassifikationer gör det lättare att överblicka och sammanfatta väsentlig information. Det är viktigt vid rapportering mellan personal, enheter och vårdinstanser. Sammantaget leder det till en ökad patientsäkerhet vid samverkan.

Utbildning i enhetlig och strukturerad dokumentation: ICF och KVÅ i nom kommunal hälso- och sjukvård, hos Socialstyelsen

Utbildning om stöd för samverkan mellan vårdnivåer, hos Socialstyrelsen

Faktagranskad av: Socialstyrelsen Senast granskad:
Källor:
Yrkesintroduktion för baspersonal inom äldreomsorgen, tema på Kunskapsguiden, Socialstyrelsen
Yrkesintroduktion för baspersonal som arbetar med personer med funktionsnedsättning, tema på Kunskapsguiden, Socialstyrelsen
Yrkesintroduktion för baspersonal som arbetar med personer med psykisk funktionsnedsättning, tema på Kunskapsguiden, Socialstyrelsen

Prenumerera på nyhetsbrevet!

Håll dig uppdaterad genom att prenumerera på Kunskapsguidens nyhetsbrev – få nyheter och uppdateringar direkt i din inkorg.

Så behandlar Socialstyrelsen dina personuppgifter