Socialstyrelsens processmodell för samverkan mellan olika vårdnivåer och mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan sammanfattas i fem steg med fyra beslutspunkter. Processen har sin utgångspunkt i arbete med levnadsvanor men kan användas inom andra områden också.
Processens fem steg
- Två möjliga starthändelser finns i processen: dels kan en person själv ta initiativ till att förändra sina levnadsvanor, dels kan en närstående, vårdpersonal eller hemtjänstpersonal föreslå en sådan förändring. Processen utgår från att personen har en eller flera kroniska sjukdomar och därmed en eller flera fasta vårdkontakter. Den fasta vårdkontakt som tar initiativ till samverkan har en central roll. Den fasta vårdkontakten kartlägger tillsammans med personen vilka behov hen har av stöd och åtgärder. Den fasta vårdkontakten bedömer behovet av samverkan och fortsatt utredning med andra i vården eller socialtjänsten. Om ett sådant behov finns behöver personen lämna sitt samtycke till det.
- Den fasta vårdkontakten kallar de aktörer i vården och socialtjänsten som är berörda till ett samverkansmöte och bildar ett samverkansteam. Detta team består av personal med olika ansvarsområden inom vård, omsorg och socialtjänst, beroende på personens behov av vård och stöd. Tillsammans med personen bedömer samverkansteamet vad som behöver göras och föreslår åtgärder och vem som ska göra vad. Resultatet blir en plan som ska dokumenteras.
- Varje aktör i samverkansteamet genomför de åtgärder man kommit överens med personen om. En biståndshandläggare kan utreda och bedöma behov av nytt eller utökat bistånd. Hemtjänstpersonal, personlig assistent eller boendestödjare kan i sitt arbete stödja personen. Inom hälso- och sjukvården kan personen behöva stöd av flera olika aktörer, till exempel kommunal hälso- och sjukvård, regionens primärvård, öppen och sluten specialistvård. Det är viktigt att personen själv är delaktig och motiverad.
- När alla åtgärder har genomförts gör samverkansteamet en uppföljning och utvärdering tillsammans med personen. Om det behövs planeras och genomförs ytterligare stöd och åtgärder. I uppföljningen och utvärderingen svarar samverkansteamet och personen på om ytterligare åtgärder behövs. Om svaret är ja går teamet tillbaka till steg 2 i processen, att planera för ytterligare åtgärder. Om svaret är nej går teamet vidare till det sista steget i processen som innebär att den fasta vårdkontakten löpande fortsätter att följa upp patientens levnadsvanor och hälsotillstånd.
- Den fasta vårdkontakten har ett fortsatt ansvar att löpande följa upp personens levnadsvanor och hälsotillstånd. Genom att planera, genomföra åtgärder, följa upp, utvärdera och dokumentera i varje steg blir det tydligt vad man gör i en verksamhet, varför man gör det och vad arbetet leder till. Verksamheten bedriver därmed ett systematiskt kvalitetsarbete som pågår kontinuerligt.
Processkarta
Se processen i fem sammanfattande steg
Filmer som beskriver processen
I Socialstyrelsens utbildningsportal hittar du filmer som beskriver processen. En av dem beskriver processens fem sammanfattande steg och en beskriver processen utifrån ett patientfall.
Stöd för samverkan mellan vårdnivåer på Socialstyrelsens utbildningsportal