Alla vårdgivare ska se till att det förs patientjournal. Skyldigheten att föra patientjournal gäller oavsett driftsform, det vill säga om vården bedrivs i offentlig eller enskild regi. Det innebär att skolhuvudmän som är vårdgivare är skyldiga att se till att det förs patientjournal.
Vad är en patientjournal?
En patientjournal består av en eller flera journalhandlingar eller journalanteckningar.
Journalhandlingen kan föras på papper, digitalt eller via ljudinspelning och bestå av anteckningar, filmer eller bilder. En journalhandling kan till exempel vara en remiss eller ett provsvar.
Journalen är i första hand ett verktyg för elevhälsans medicinska insats och psykologiska insats. Den är även en informationskälla för vårdnadshavare och elever. Genom journalen är det möjligt att följa vilka bedömningar och överväganden som har gjorts, liksom eventuella komplikationer. En patientjournal ska föras för varje patient. Det innebär att varje elev som har fått medicinska eller psykologiska insatser ska ha en egen journal.
Avidentifierade patientjournaler kan vara underlag för uppföljning, utveckling och tillsyn av verksamheten.
Vem ska föra patientjournal?
Skyldigheten att föra patientjournal gäller främst legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal.
Det innebär att vissa personalgrupper är skyldiga att föra patientjournal när de ger hälso- och sjukvård till en elev.
Det gäller till exempel
- skolläkare
- skolsköterska
- psykolog
- hälso- och sjukvårdskurator.
Om huvudmannen anlitar en annan yrkesgrupp, till exempel en legitimerad logoped eller en legitimerad fysioterapeut, ska de också föra journal när de ger hälso- och sjukvård till en elev.
Den som inte har legitimation, men utför samma slags arbetsuppgifter inom den allmänna hälso- och sjukvården som en hälso- och sjukvårdskurator, är också skyldig att föra patientjournal.
Det är vårdgivaren, det vill säga skolans huvudman, som har ansvar för att det finns de processer och rutiner som behövs för att säkerställa att verksamheten uppfyller de krav som ställs i författningarna, till exempel när det kommer till journalföring.
Journalens innehåll
Det finns grundläggande bestämmelser i patientdatalagen för vilka uppgifter som en patientjournal alltid ska innehålla, förutsatt att uppgifterna finns tillgängliga. I andra författningar finns kompletterande regler om patientjournalens innehåll, till exempel i Socialstyrelsens föreskrifter.
Enligt de grundläggande bestämmelserna ska patientjournalen innehålla
- uppgifter om patientens identitet
- väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården
- uppgifter om diagnos och anledning till mer framstående åtgärder
- väsentliga uppgifter om genomförda och planerade åtgärder
- uppgifter om informationen som lämnats till patienten, hens vårdnadshavare och övriga närstående
- uppgifter om ställningstaganden som gjorts om val av åtgärdsalternativ och möjligheten till ny medicinsk bedömning
- uppgifter om att patienten valt att avstå från vård eller åtgärder
- uppgifter om vem som har gjort en viss anteckning och när anteckningen gjordes.
Uppgifter som ska antecknas i en patientjournal ska föras in så snart som möjligt. En journalanteckning ska, om det inte är obehövligt eller finns något synnerligt hinder mot det, signeras av den som är ansvarig för uppgiften.
Värna om elevens integritet
Personuppgifter ska utformas och behandlas så att elevens integritet respekteras. Samma hänsyn ska visas för andra registrerade, till exempel anhöriga.
Hantera patientjournaler
Patientjournaler innehåller uppgifter som regleras av sekretess eller tystnadsplikt. Det finns särskilda bestämmelser för hur patientjournaler ska hanteras.