Samverkan, samarbete och samordning har en avgörande betydelse för att äldre personer ska få en god vård och omsorg utifrån sina individuella behov. En grundläggande del av samverkan är att socialtjänsten ser äldre personer som medaktörer och gör dem delaktiga i planering, genomförande och uppföljning av sina individuella stöd och insatser.
Äldre personer kan även behöva insatser från flera olika verksamheter samtidigt för att få sina behov tillgodosedda. Därför behöver exempelvis socialtjänsten och hälso- och sjukvården samverka kring en äldre person. I fråga om utlämnande av uppgifter gäller de begränsningar som följer av bestämmelserna om tystnadsplikt i socialtjänstlagen, SoL, och av offentlighets- och sekretesslagen, OSL. För den privata hälso- och sjukvården gäller reglerna om tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen, PSL.
Rätt stöd i vardagen förutsätter samverkan och samarbete på flera nivåer
För att äldre personer ska få rätt stöd i vardagen behövs samverkan och samarbete på flera nivåer, mellan verksamheter, yrkesgrupper och olika huvudmän som en kommun och en region. Det är viktigt att det finns planer och överenskommelser mellan aktörerna där till exempel ansvar, befogenheter och resurser tydliggörs.
En framgångsrik samverkan handlar om styrning, struktur och samsyn och kan nås genom att exempelvis:
- bygga upp och upprätthålla en god kompetens kring samverkan inom organisationen
- identifiera vad som underlättar samverkan
- identifiera vad som försvårar samverkan
- följa utvecklingen fortlöpande.
Samordnad individuell plan för äldre – SIP
En samordnad individuell plan, SIP, är ett dokument som ger en samlad beskrivning av alla pågående och planerade vård- och omsorgsinsatser för en person. SIP ger en helhetsbild och förenklar för alla berörda som snabbt kan få en översikt av alla pågående insatser för en person. SIP är ett instrument för samverkan och används för att förbättra och tydliggöra insatser som kräver samverkan mellan en kommun och en region.
Den som arbetar inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten och upptäcker att det finns behov av samordnade insatser ska ta initiativ till en SIP. Initiativet kan också komma från den äldre själv eller en närstående.
SIP kan vara till hjälp vid följande vanliga situationer:
- När en person har behov av insatser från flera verksamheter.
- När ansvarsfördelning behöver tydliggöras.
- När en person haft upprepade besök i vården.
- När en person återinskrivits på sjukhus.
Enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen ska kommun och region upprätta en SIP när en person har behov av insatser som behöver samordnas mellan olika verksamheter. Det gäller även privata utförare som kommuner och regioner har avtal med. En SIP kan dock aldrig upprättas mot den enskilde personens vilja.
Sveriges Kommuner och Regioner, SKR, har tagit fram en film och ett kunskapsstöd som beskriver SIP. Se filmen om SIP på tre minuter längre ned på den här sidan.
Samordnad individuell plan, SIP, hos SKR
Genomförandeplan
Hur en beviljad insats till en äldre person, till exempel hemtjänst, ska genomföras bör även dokumenteras i en genomförandeplan.
Delaktighet och bemötande inom aktuellt tema
Sammanhållen vård och omsorg
För att vården och omsorgen ska fungera för äldre personer med omfattande behov behövs en effektiv och sammanhållen vård- och omsorgsprocess. Det innebär att vården och omsorgen ska vara individanpassad, samordnad och kontinuerlig. Vården och omsorgen ska ske i en obruten kedja av insatser som den äldre personen behöver och som olika huvudmän utför, till exempel kommuner och regioner. Det är också viktigt att vården och omsorgen sker i en obruten kedja hos en huvudman, till exempel inom en region. Äldre personer med ett omfattande vård- och omsorgsbehov kan ha insatser från en rad olika specialister inom ett och samma region.
Sammanhållen vård och omsorg handlar även om det dagliga samarbetet mellan olika yrkesgrupper som finns nära den äldre personen. Till exempel kan en primärvårdsläkare skriva ut läkemedel och en fysioterapeut i kommunal hälso- och sjukvård ordinera balansträning till en äldre person i ett särskilt boende. En undersköterska i det särskilda boendet hjälper sedan till med balansträningen och stöttar den äldre med att få i sig de ordinerade läkemedlen. Undersköterskan i den kommunala äldreomsorgen är den som många gånger professionellt känner den äldre personen bäst.
Personcentrerad vård och omsorg
Den enskilde individens behov ska vara utgångspunkten för alla insatser som erbjuds. Det innebär till exempel att en äldre person så långt det är möjligt ska vara delaktig i och ha inflytande över den vård och omsorg som ges till honom eller henne. Ett begrepp som används ibland är personcentrerad vård och omsorg och innebär bland annat att den enskilde personen – inte sjukdomen – står i centrum. En personcentrerad arbetskultur bidrar till att uppnå en sammanhållen vård och omsorg.
Samarbete i team
Ett sätt att samarbeta mellan olika yrkesgrupper kan ske i form av team som har en bred kompetens. Teamet kan bestå av läkare från olika specialiteter, exempelvis sjuksköterska, arbetsterapeut, kurator samt sjukgymnast och fysioterapeut. Även dietister och socialarbetare kan ingå i teamet. Äldre personer som har fått en stroke eller en höftfraktur har bäst chanser att återgå till ett aktivt liv om vården är organiserad i team som arbetar över yrkesgränserna.
Ett teambaserat arbetssätt – webbutbildning hos Socialstyrelsen
Ett teambaserat arbetssätt ska bidra till att äldre personer med sammansatta behov i större utsträckning får sina insatser individanpassade, personcentrerade och samordnade. Det teambaserade arbetssättet ska främja kvalitet i utförandet och kan leda till förståelse och respekt för den enskildes behov, livssituation, förutsättningar och egna vilja. Ett multiprofessionellt och teambaserat arbetssätt kan bidra till kontinuitet i vården och omsorgen och underlätta bedömningar som kräver flera perspektiv eller kompetenser.
Samverkan inom rehabilitering och habilitering
Målet med rehabilitering är att personer med förvärvade funktionsnedsättningar ska återfå så mycket av de förmågor de hade före sjukdomen eller skadan. Målet med habilitering är att personer med livslånga funktionsnedsättningar ska kunna leva ett så självständigt liv som möjligt. Ett motiv för att samverka inom rehabilitering och habilitering är att bredda och fördjupa kunskapen om fungerande rehabilitering och habilitering genom att använda olika specialistkompetenser.
Samverkan med andra delar av socialtjänsten vid risk för våld eller skadligt bruk
Personalen i äldreomsorgen kan få kännedom om, eller misstänka, att en person blir utsatt för våld. Socialtjänstens äldreomsorg är uppbyggd utifrån äldre personers behov av stöd i vardagen på grund av funktionsnedsättningar och olika sjukdomar. När det gäller andra svårigheter som förekomst av våld eller olika former av missbruksproblem saknas ofta kompetens och verktyg. Därför behöver äldreomsorgen samverka med individ- och familjeomsorgen där kompetens och verktyg finns.
Äldre personer och alkohol
För att fler äldre personer med alkoholproblem ska få stöd och hjälp har Socialstyrelsen tagit fram ett utbildningspaket som vänder sig till personal inom hemtjänst och hemsjukvård, biståndshandläggare samt deras chefer.
Äldre och alkohol – ett utbildningspaket
Äldre personer och våld
Socialstyrelsen har tagit fram stöd riktat till personal inom individ- och familjeomsorg, äldreomsorg och funktionshinderomsorg. Där beskrivs bland annat de olika uttryck våldet kan ta, tecken på våld och hur man kan agera mot våld.
Våld i nära relationer och hedersrelaterat våld – Ett utbildningsmaterial – Socialstyrelsen
Webbutbildning – Våld mot äldre – Socialstyrelsen
Våld i nära relationer, tema på Kunskapsguiden
Samverkan, samarbete och samordning
Samverkan, samarbete och samordning är snarlika begrepp, men har olika definitioner enligt Socialstyrelsens termbank:
- Samverkan är något som sker inom och mellan olika enheter, myndigheter och samhällsaktörer. Det kan till exempel handla om aktivt utbyte av information eller att planera gemensamma aktiviteter.
- Samarbete är ett gemensamt bedrivet arbete som gäller en avgränsad uppgift. Det kan handla om att olika yrkesgrupper hjälps åt med insatser till en enskild äldre.
- Samordning innebär att koordinera resurser och arbetsinsatser för att få högre kvalitet och större effektivitet i vården och omsorgen om äldre.
Guide till webbaserat stöd om yrkesintroduktion
Guiden hjälper dig att snabbt få en bild av det webbaserade stödet om yrkesintroduktion. Du får information om temat i korthet, om struktur och innehåll och hur det kan användas.