Mats Tyrstrup är docent vid Handelshögskolan i Stockholm och forskningsledare vid den akademiska tankesmedjan Leading Health Care, som främjar effektivare organisering och ledning inom vården och omsorgen. Mats har arbetat med komplexa verksamheter de senaste 15 åren och menar att svaret på frågan om varför samverkan är så svårt finns i hela samhällets sätt att tänka kring organisation och ledarskap.
Vård, skola och omsorg – hantverk inte produktion
Vad skulle du säga är det svåra med samverkan och samordning, utifrån din forskning?
– Vårt sätt att tänka kring organisation och ledarskap tillämpas i miljöer där det egentligen inte passar. Vi använder modeller som är utformade för att hantera storskalig verksamhet, och försöker använda dem på något som egentligen är hantverk.
Mats Tyrstrup förklarar att industrialiseringen på 1800-talet spelar en viktig roll i hur samhället är organiserat och i de problem med samverkan som finns. När industrialiseringen kom och ersatte det gamla hantverkssamhället gick vi från småskalig verksamhet i små organisationer till storskalighet i stora organisationer.
– Den gemensamma idén blev att gå från ett direkt, personligt ledarskap till ett ledarskap i modellernas värld, med produktionsplaner och resultaträkningar. Det fungerar bra för att producera saker, men blir svårare när det gäller tjänster och beteenden, det vill säga det som samhället sysslar mest med i dag. Dessutom handlar inte vård- och omsorgsyrkena om industriell, storskalig produktion, även om organisationerna är stora. Varje enskild insats som sker på ett sjukhus, en skola eller ett socialkontor är ett socialt, mentalt och fysiskt hantverk, oavsett hur stort sjukhuset är eller hur många elever skolan har.
Gränser sätter människor i organisatoriska mellanrum
Hur bidrar industrialiseringens idéer till att påverka just samverkan?
– Den andra stora uppfinningen under industrialiseringen, förutom modellerna, var tanken om uppdelning. Allt som skulle göras delades upp, inklusive ansvar och befogenheter. På det sättet skapades olika enheter i form av befattningar, regioner, avdelningar och myndigheter. Och vad är det som utmärker enheter? Gränser. Faktum är att precis allting är kopplat till dessa gränser: medarbetare, pengar och uppgifter. Och det är helt oslagbart – om vi vet på förhand exakt vad som ska göras.
Betyder det att svårigheterna alltså är kopplade till själva gränserna?
– Organisationer som går ut på gränser men arbetar med människor får garanterat problem. Problemen börjar när man inte vet exakt vad man ska göra varje gång, och det vet man ju inte när man arbetar med människors beteenden. Då behöver man tvärtom kunna koppla in personer vartefter, oberoende av gränser, och plocka ihop det som behövs för att möta behovet. Och vi är inte organiserade för att anpassa och skräddarsy i stunden på det sättet. Gränserna och allt som stödjer dem är så starka att det blir svårt att arbeta med personer vars behov inte passar det vi gör.
Mats Tyrstrup förklarar vidare:
– Det som händer då är att personer blir parkerade i det jag kallar organisatoriska mellanrum, mellan de gränser som skiljer enheterna åt. Undantagen faller utanför och kan inte få den hjälp de behöver.
Skapa relationer, mötesplatser och större marginaler
Det förklarar varför det är så svårt. Men hur kan organisationer hitta vägen och få samverkan och samordning att fungera, trots industriella modeller och gränser?
– Jag har identifierat fyra förutsättningar som behöver finnas på plats. Det handlar
om sådant som ledarskapet behöver se till och som bygger potential till samverkan
och samordning.
De fyra förutsättningarna som Mats Tyrstrup har identifierat är
- relationsskrädderi med andra, både internt och externt
- mötesplatser och arenor för att bygga relationer och hitta lösningar
- systemkunskap
- slack i organisationen.
Med systemkunskap menar Mats Tyrstrup att känna till vad andra gör och hur de jobbar, både inom den egna verksamheten och i andra verksamheter och organisationer. Hur ser systemet ut, och hur kan olika delar arbeta tillsammans? Ett hinder för detta är att organisationer och verksamheter ofta är både slimmade och pressade, så att det är svårt att hinna gå utanför ramarna. Det är där slack i organisationen kommer in i bilden.
– Slack är utrymme för det oförutsedda, resurser som ännu inte har fått sina uppgifter. Vi ska förstås göra en budget med olika poster och förutsäga, men vi behöver också budgetera för det oförutsedda och investera i att bygga upp kapacitet. Om vi lyckas med samverkan runt barn som riskerar att få det svårt kostar det mer i dag, men vi får igen det genom minskade kostnader längre fram. Det måste vi våga tro på, även om vi inte kan se det direkt.
Utveckla nya system och skapa nya sammanhang
När förutsättningarna för koordinering över gränserna finns behöver vi krångla oss ur stuprören, menar Mats Tyrstrup.
Hur kan det gå till?
– En strategi är systemisk verksamhetsutveckling. Alla verksamheter är en del av ett större system, och det större systemet behöver utvecklas så att det inte utgår från enheter och gränser utan från det som ska levereras. I stället för att tänka utifrån enheterna ”Region Stockholm” och ”kommunen Stockholms stad” kan vi tänka att den verksamhet som ska utvecklas är ”god vård och omsorg till alla invånare i Stockholm”. Då behöver gränserna inte bevakas på samma sätt, och det blir lättare att ta på sig ansvaret att koordinera även om en viss uppgift hör hemma hos någon annan.
– Ledarskapet har också en viktig uppgift i att skapa sanktionerade sammanhang, det vill säga lägga det formella åt sidan, hitta det större sammanhang som medarbetarna befinner sig i och sedan ge medarbetarna mandat att utveckla arbetet inom sammanhanget i fråga. Ett exempel på sammanhang kan vara barns psykiska hälsa, eller närvården inom ett visst område. Båda exemplen kräver gränsöverskridande arbete mellan region och kommun och mellan olika professioner. Chefer skulle behöva gå samman och säga varsågod, nu kan ni bortse från gränserna, vi sanktionerar att sammanhanget är barns psykiska hälsa.
Sök efter de lösningar som redan finns
När organisationer är under press, till exempel på grund av tid eller pengar, är det inte helt ovanligt att efterfråga ännu tydligare gränser som pekar ut vem som ska göra vad. Hur tänker du kring det?
– Det är inte så konstigt i väldigt slimmade organisationer. Vi behöver förstås prioritera det vi är ytterst ansvariga för, och då hinner vi inte allt det andra som skulle vara bra att göra. Men gränser skapar mellanrum, så när man efterfrågar mer gränser och tydligare ansvarsfördelning blir det tyvärr en del av problemet.
– Den äldsta träffen på sökningen ”vården + samverkan” i tidningar och tidskrifter som jag har hittat är från den 4 maj 1982. Då fattade regeringen ett beslut om att dela ut pengar till nio projekt med syftet att förbättra samverkan runt personer med psykisk ohälsa. Det är snart 40 år sedan och vi har inte kommit särskilt mycket längre. Horisontell koordinering, koordinering på tvären över verksamhetsgränser, är vår tids stora ledarskapsutmaning.
Kommer vi att komma hela vägen fram? Hur ser du på framtiden?
– Jag är optimistisk, det pågar så mycket bra runtom i landet. Dessutom är de flesta problem förmodligen redan lösta, frågan är bara av vem och hur. Vi borde ha utställningar där de som har hittat ett sätt att lösa ett problem kan möta och visa personer som står inför samma problem. Tillfällen att handleda och stötta varandra, utan att det blir en budgetfråga.